房颤抗凝治疗：2019 ACC/AHA/HRS房颤管理指南要点汇总

2019. 3. 28，《2019 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南》（以下简称“新指南”）发布。该指南中涵盖已发表的临床研究、基础研究，以及评论性文章，并纳入更多的治疗策略和新型药物。在第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）上，上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授对本次指南更新进行了汇总，现将房颤抗凝相关要点整理如下。

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瓣膜性房颤定义更新

新指南中，对瓣膜性房颤的定义进行了更新，特指合并中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的房颤患者。

指南中对瓣膜性房颤定义进行更新的主要目的是区分哪些患者仅可用华法林抗凝，而非评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。其他类型的瓣膜病变，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药物（NOAC），又称新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤范畴。新指南对房颤患者抗凝治疗的推荐，如表1和表2。

表1 Ⅰ类推荐

表2 Ⅱ和Ⅲ类推荐

房颤抗凝需评估风险与获益

阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤均可显著增加血栓性卒中风险。新指南明确指出，房颤抗凝治疗时需评估患者的风险与获益；且认为CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分可更好地识别低风险患者，如表3。

表3 CHA2DS2-VASc评分 vs. CHADS2评分

抗凝方案的选择

新指南中，抗凝药物，尤其是NOAC地位提升（明确指出NOAC较华法林有显著优势）；抗血小板药物的地位进一步下降。在血栓栓塞事件预防一章中，将多处“抗栓（Antithrombotic）”替换为了“抗凝（Anticoagulant）”，与欧洲心脏病学会和我国房颤管理指南相同，否定了抗血小板药物单药治疗在房颤患者血栓栓塞事件预防中的地位。

1.哪些房颤患者需抗凝

预防血栓栓塞事件是房颤管理最重要的部分之一。房颤患者是否需要抗凝，取决于患者的血栓栓塞风险，与房颤类型（阵发、持续或永久性）无关。房扑的抗凝策略与房颤相同（I类，利＞＞＞弊）。

2.抗凝药物选择

新指南中增加了新批准的Xa因子抑制剂艾多沙班。新指南指出，除中至重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者外，房颤患者抗凝治疗时，NOAC优于华法林。在预防卒中或血栓栓塞方面，NOAC不劣于或优于华法林，且NOAC可降低严重出血风险。

3.血透患者抗凝方案的选择

回顾性研究显示，与华法林相比，阿哌沙班可降低血透患者的大出血风险，而血栓栓塞风险相当，且标准剂量组可降低血栓栓塞风险（证据强度-般）。

对有抗凝指证的血透患者，可使用华法林或阿哌沙班抗凝（IIb类，利≥弊）。

对于终未期慢性肾病或透析的房颤患者，不推荐使用直接凝血酶抑制剂达比加群或Xa因子抑制剂利伐沙班或艾多沙班。

NOAC患者的监测

1.NOAC血清浓度监测

目前，不同文献报道的NOAC血清浓度监测的参考范围具有差异，且血清浓度与药物的安全性、有效性、及患者的临床结局不完全相关。

在以下临床情况下，进行NOAC血清浓度监测可能有意义:①急诊手术前检测抗凝药物血清浓度；②对慢性肾脏病或血透患者体内的药物浓度进行评估，③发现潜在的药物相互作用，④对特别肥胖患者的药物吸收情况进行评价，⑤对患者服药依从性进行评估。

2.NOAC肝肾功能监测

肝脏代谢是NOAC重要的代谢途径。在开始服用NOAC前，除肾功能以外，应同时常规检测患者的肝功能，且至少每年复查一次肝肾功能（I类，利＞＞＞弊）。严重肝功能不全的患者，不建议使用NOAC。

NOAC拮抗剂

依达赛珠单抗（达比加群的特异性拮抗剂）和andexanet α（可逆转利伐沙班等Xa拮抗剂抗凝作用）均已获得FDA批准。

使用达比加群的患者在发生危及生命的出血或需紧急手术时，使用依达赛珠单抗拮抗达比加群（I类，利＞＞＞弊）；使用利伐沙班或阿派沙班的患者在发生危及生命或无法控制的出血时，可使andexanet α对抗凝作用进行逆转（IIa类，利＞＞弊）。

左心耳封堵术（LAAC）

2014版房颤管理指南发布时，考虑到当时LAAC并发症发生率高，且缺乏远期安全性和有效性证据，未做出推荐。

基于Watchman封堵器的一系列临床证据，新版指南建议存在长期抗凝禁忌，且卒中风险增高的房颤患者，考虑行LAAC（IIb类，利≥弊）。然而，目前LAAC的最适合人群和围术期抗栓均不够明确，尚需进一步研究证实。

中断与桥接

房颤患者发生出血事件或需要接受外科或介入治疗时，通常需要中断抗凝治疗。中断抗凝的持续时间和重新启动抗凝的时间需综合患者的血栓事件风险、手术严重程度和围术期出血风险，但是关于口服抗凝药物桥接剂量调整（肝素或低分子肝素）的证据基础仍较为薄弱。

另外，本次指南中，还对节律控制、房颤导管消融、房颤合并急性冠脉综合征管理、房颤检测新装置及减重等进行了更新。

指南原文请见“阅读原文”

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