指南易览｜代谢疾病风险人群糖尿病和ASCVD的一级预防

近年来，全球范围内动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）和2型糖尿病（T2DM）发病率急剧上升。因此，对高风险人群进行早期识别并加以干预尤为重要。为此美国内分泌学会与欧洲内分泌学会共同制定了本指南，为代谢疾病风险人群对于T2DM和ASCVD的一级预防提供了依据。2019年7月31日，指南在线发布于J Clin Endocrinol Metab网站。

风险与建议

对于年龄在40-75岁的人群，建议检查5项代谢疾病危险因素（包括血压升高、腰围增加、甘油三酯水平升高、低HDL-C水平以及血糖升高），如果危险因素数量≥3种，临床医生应该关注其ASCVD和T2DM的发生风险。

表1 代谢疾病风险因素

对于年龄在40-75岁、未患有ASCVD或T2DM但至少伴有1种上文提及的危险因素者，建议其每3年进行一次5项危险因素的检查。

为了更好的评估代谢疾病风险，建议临床医生将腰围测量作为临床检查的常规项目。亚洲人群腰围切点为：男性90厘米，女性80厘米。

对于糖尿病前期患者，建议每年进行一次T2DM筛查。

对于伴有代谢疾病危险因素的人群，建议每年进行血压测量，如果血压升高，在随后的就诊中应坚持测量血压。

生活方式调节及运动干预

对于伴有代谢疾病危险因素者，建议将改善生活方式作为一线预防方案。

对于体重过重（由体重指数和/或腰围定义）者，建议通过健康的生活方式，将体重在1年内降低至少5%以上。

对于伴有代谢疾病危险因素者，建议采用有益于心血管疾病的健康饮食模式。

表2 健康饮食模式

对于伴有代谢疾病危险因素者，建议每天坚持适量的体育运动（例如快走）以及减少静坐时间。

一线预防用药方案

1.疾病风险评估

为了保证治疗方案的准确性，建议对伴代谢疾病危险因素者进行冠心病或ASCVD的10年风险评估。

对于LDL-C≥190 mg/dl（4.9 mmol/l）或甘油三酯≥500 mg/dl（<5.6 mmol/l）患者，在确诊原发性高脂血症之前，应排除继发性高脂血症的可能（高脂血症的继发原因包括未经治疗的甲状腺功能减退、肾病综合征、肾衰竭、胆汁淤积、急性胰腺炎、妊娠、多囊卵巢疾病、过量饮酒以及使用如雌激素/口服避孕药、抗精神病药、糖皮质激素、类维生素A和β受体阻滞剂等药物）。

2.降低胆固醇水平

对于年龄在40-75岁且LDL-C≥190mg/dL（≥4.9mmol/L）者，建议采用高强度的他汀类药物治疗方案，治疗目标：LDL-C降低≥50%。

表3 他汀用药方案

对于年龄在40-75岁且LDL-C水平在70-189mg/dL（1.8-4.9mmol/L）者，建议进行ASCVD的10年风险评估：

➤对于年龄在40-75岁无糖尿病并且 10年ASCVD风险≥7.5%者，建议高强度他汀治疗，治疗目标：LDL-C＜100 mg/dL（＜2.6mmol/L）或LDL-C降低幅度≥50%。

➤对于年龄在40-75岁无糖尿病且10年ASCVD风险在5%-7.5%范围内者，建议中等强度的他汀治疗，治疗目标：LDL-C＜130mg/dL（＜3.4mmol/L）或 LDL-C降低30%-50%。

➤对于伴有代谢危险因素但无糖尿病者，进行他汀治疗时，建议每年至少进行一次血糖检测。

➤对于年龄＞75岁无糖尿病但10年ASCVD风险≥7.5%者，建议就使用他汀类药物的获益/风险与患者进行沟通。

表4 LDL-C治疗方案

对于伴有代谢疾病危险因素、使用他汀类药物但甘油三酯水平升高[≥200mg/dL（2.3mmol/L）]并且HDL-C水平降低[女性≤50mg/dL（1.3mmol/L），男性≤40mg/dL（1.0mmol/L）]者，建议使用非诺贝特进行辅助治疗（避免使用吉非罗齐）。

对于年龄≥40岁伴有代谢危险因素、LDL-C达标、10年ASCVD风险＞7.5%、没有临床ASCVD疾病或其他ASCVD危险因素的个体，建议使用中等强度的他汀治疗。

3.降血压

对于血压＞130/80mmHg 并且10年心血管疾病风险≤10%者，建议通过改善生活方式（如减肥、健康饮食、限制钠摄入、增加钾摄入量、增加体力活动和减少饮酒）降低血压至＜130/80mmHg，以降低ASCVD风险。

对于无ASCVD病史但伴有代谢危险因素、10年心血管疾病风险＞10%、血压＞130/80mmHg、通过生活方式调节效果不佳的，建议在调节生活方式的基础上使用降压药物，作为ASCVD的一级预防。

4.降低T2DM风险

对于糖尿病前期人群，建议在药物治疗前，采用改善生活习惯的方式降低T2DM风险。

对于活动受限或者通过生活方式干预但效果不佳的糖尿病前期人群，建议首选二甲双胍进行血糖控制。

代谢疾病风险评估及治疗流程

 图1 代谢疾病风险评估和治疗流程图（点击查看大图）

医脉通编译整理自：James L. Rosenzweig, George L. Bakris，et al.Primary Prevention of ASCVD and T2DM in Patients at Metabolic Risk: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Online July 31, 2019. https://doi.org/10.1210/jc.2019-01338.

指南原文请见“阅读原文”

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