心力衰竭合并2型糖尿病应如何用药？AHA发布最新声明

2型糖尿病是心力衰竭的重要危险因素，二者常常一起发生、合并存在，导致患者的结局更差。心力衰竭和糖尿病之间存在一些共同的病理生理学机制，二者的管理具有协同效应。6月6日，美国心脏协会（AHA）/美国心力衰竭学会（HFSA）联合发布了《2019 AHA/HFSA科学声明：2型糖尿病和心力衰竭》，对现有的研究数据进行了回顾，提出了关于药物治疗和综合管理方面的参考建议。

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图1 糖尿病患者发生心力衰竭的病理生理学

备注：AGEs，晚期糖基化终末产物；CAD，冠状动脉疾病；LVH，左心室肥厚；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

糖尿病的管理

1．糖尿病合并心力衰竭患者的血糖目标

糖尿病合并心衰患者的最佳血糖目标应个体化并反映合并症负担，包括心衰的严重程度，平衡降低HbA1c的获益和风险。强化治疗的潜在危害包括低血糖、多药治疗、治疗负担和高成本。降糖的获益应该在患者预期寿命的更广泛背景下加以考虑，因为强化降糖的获益有一个近10年的滞后期。此外，治疗决策需要考虑具体降糖药物的益处和危害。

由于缺乏心衰特异性数据，建议大多数心衰合并糖尿病患者的HbA1c目标范围为7％～8％，与糖尿病临床实践指南中糖尿病合并严重并发症患者的目标一致。对于不进行机械循环支持或心脏移植的晚期（D期）心衰患者，不太严格的目标可能是适宜的。

图2 糖尿病合并心力衰竭患者的HbA1c目标

2．心衰高风险或确诊心衰患者的降糖药物治疗

二甲双胍：对于有心衰风险或已确诊心衰的糖尿病患者，使用二甲双胍是合理的。对于伴有乳酸性酸中毒相关急症（例如，心源性或分布性休克）的患者，应停用二甲双胍。

磺脲类药物：根据现有数据，对于心衰高风险和已确诊心衰的患者，二甲双胍和SGLT-2抑制剂优于磺脲类药物。正在进行的CAROLINA试验将提供迄今为止关于磺脲类药物心血管安全性的最佳证据，包括对心衰住院治疗的影响。

胰岛素：有时需要给予胰岛素治疗以控制血糖。使用时应谨慎并密切监测，防止发生低血糖。如果不使用胰岛素即可控制血糖水平，建议优先选择二甲双胍和SGLT-2抑制剂。

噻唑烷二酮类（TZD）：不建议心衰患者使用TZD，该类药物可能增加无心衰糖尿病患者发生心衰事件的风险。

GLP-1受体激动剂：可降低一般糖尿病患者的主要不良心血管事件和死亡风险。在大型随机对照试验中，GLP-1受体激动剂对心衰住院风险无影响，这表明，对于有心衰风险的患者，它们可以安全使用但是不能有效预防心衰。对于确诊HFrEF和近期失代偿的患者，应谨慎使用GLP-1受体激动剂，因为在两项小型随机对照试验中，没有证据表明这类药物可使患者获益或者预后变差。缺乏数据指导这类药物在HFpEF患者中的使用。

DPP-4抑制剂：对于该类患者，没有证据表明DPP-4抑制剂可以提供心血管获益。对于心血管风险高的糖尿病患者，一些DPP-4抑制剂可能会增加心衰住院的风险。大多数DPP-4抑制剂未被证明适用于既往心衰或心衰高风险患者。

SGLT-2抑制剂：可降低糖尿病患者的心衰住院风险。将SGLT-2抑制剂用作心衰高风险糖尿病患者预防策略的一部分是合理的。此外，对于确诊心衰的糖尿病患者，SGLT-2抑制剂也是一类很好的降糖药物。

心力衰竭的管理

对于糖尿病合并HFrEF且符合适应证的患者，应按照指南建议给予RAAS抑制剂（ACEI/ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、伊伐布雷定和植入式心律转复除颤器（ICD）/心脏再同步治疗（CRT）。

总体而言，ACEI、ARB和ARNI对于HFrEF患者的糖尿病进展和血糖控制存在有利影响，应根据指南建议来使用。螺内酯可能对糖尿病合并HFrEF患者的血糖控制产生不良影响。与其他β受体阻滞剂相比，卡维地洛可能对血糖控制有利，可优先用于糖尿病合并HFrEF血糖控制不佳的患者。

合并慢性肾脏病患者的用药

1．糖尿病治疗药物

与没有慢性肾脏病（CKD）的患者一样，二甲双胍是合并CKD患者合理的一线治疗，前提是eGFR ＞30 mL/（min•1.73m²）。胰岛素对于合并CKD患者是安全的，但需要使用较低剂量。可考虑使用其他降糖药物，但可能需要调整剂量，并且随着肾功能下降，不良反应的风险可能会增加。SGDT-2抑制剂具有心衰获益和肾脏保护潜力，在CKD患者中的应用很有前途，但需要RCT结果确保其安全性。

2．心力衰竭治疗药物

对于HFrEF合并糖尿病和中度CKD的患者，低剂量启动RAAS抑制剂并逐渐滴定到指南推荐剂量是合理的，同时应严密监测肾功能和血钾水平。

给予最佳ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后，若eGFR >30 mL/（min•1.73m²）且血钾≤5.0 mmol/L，可考虑启动盐皮质受体激素拮抗剂（MRA），同时减少或停用补钾药物。应教育患者避免使用非处方补钾药物和钾盐替代品，限制摄入高钾食物和饮料，并避免使用可能增加高钾血症风险的药物，如非甾体类抗炎药。

3．严重肾功能不全患者的用药

对于肾功能严重下降的患者，糖尿病和心衰的管理存在严重的挑战。

对于eGFR <30 mL/（min•1.73m²）的患者，使用胰岛素是安全的，但可能需要较低剂量并频繁监测。可考虑其他药物，包括格列美脲、格列吡嗪、DPP-4抑制剂和部分GLP-1受体激动剂，但使用时应谨慎，可能需要调整剂量。

ACEI和ARB在该组患者中的安全性尚缺乏足够的数据，若用于晚期CKD患者需要密切监测肾功能和血钾。ARNI在晚期CKD患者中的安全性和有效性数据有限，使用时需要密切监测血钾。对于eGFR <30 mL/（min•1.73m²）的患者，不应启动MRA。

图3 心力衰竭合并糖尿病患者的跨学科团队管理

文献索引：Shannon M. Dunlay, Michael M. Givertz, David Aguilar, et al. Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2019 Jun 6.

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