冠心病合并急性心力衰竭的治疗，最新指南教你这样做！

《冠心病合理用药指南》第1版取得了非常好的社会反响，深受基层医师的喜爱。近期发布的第2版指南增加了更多的循证医学证据，新增了中成药和药物相互作用一览表等内容。

以下为新版指南中关于冠心病合并急性心力衰竭的药物治疗内容。

治疗的目标

缓解充血和（或）心输出量降低的症状，达到正常血容量，去除诱发因素，优化口服抗心力衰竭药物治疗，识别能进行冠状动脉血管再通治疗的患者，鉴别血栓栓塞的危险因子，进行患者及家庭成员的心力衰竭防治教育等。

治疗前快速评估

心率、血压、肝肾功能[尤其是估算肾小球滤过率（eGFR）]、电解质水平、既往用药史及过敏史，保证用药治疗期间发挥最大作用的同时尽可能地避免药物不良反应的发生。

一般治疗

迅速开通静脉通道，心电、血压及血氧饱和度监测。严格限钠（2.0g/d）；中度低钠血症（血清钠＜130mmol/L）或其他液体潴留的患者每日液体摄入量应＜2000ml；保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000ml/d。

氧疗

可缓解急性左心衰竭引起的低氧血症，减少肺泡渗出和肺水肿，减少做功。视病情给予高流量吸氧（吸氧浓度＞50%）、面罩吸氧或无创呼吸机辅助治疗，若病情严重出现呼吸节律异常，随时准备行气管插管/切开接有创呼吸机辅助治疗。

体位

如患者因呼吸困难不能平卧，立即嘱患者取半卧位或坐位，双腿下垂以减少回心血量。

吗啡

一般用于严重急性心力衰竭的早期阶段，特别是患者出现不安和呼吸困难时，不仅可镇静，减少躁动所带来的心脏负担，合并ACS时还可镇痛，同时也可降低心率、舒张小血管，减轻心脏负担。

用法：吗啡5～10mg缓慢静脉注射，必要时间隔15分钟重复给药，共2～3次。如患者极度呼吸困难伴大汗，血压偏低时可先予吗啡皮下注射3～5mg，观察3～5分钟症状有无加重。

部分患者使用吗啡后会出现呕吐，注意避免呕吐物误吸。伴明显和持续的低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等患者禁忌使用吗啡。

利尿剂

通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中最常用的药物。但对于有低灌注表现的急性心力衰竭患者，在保证足够的灌注前，应避免使用利尿剂。为了增强利尿作用，可联合袢利尿剂、噻嗪类利尿剂及醛固酮受体拮抗剂，但应注意避免低钾血症、肾功能不全及低血容量。长期使用利尿剂也容易出现电解质紊乱，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测血钾、血钠水平变化。

用法：最初静脉注射的剂量至少应与在家中口服剂量相等，如呋塞米20～40mg或托拉塞米10～20mg静脉注射，2分钟内注完，10分钟内起效；如用药半小时后症状未缓解，肺部啰音未减少，加大利尿剂用量，静脉注射后静脉滴注维持，呋塞米最大剂量为400mg/d，托拉塞米最大剂量为200mg/d。

血管扩张剂

血管扩张剂可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，同时降低收缩压，从而减轻心脏负荷。收缩压水平是评估该类药物是否适宜的重要指标，收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压为90～110mmHg时应谨慎使用；收缩压＜90mmHg时禁忌使用。合并二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，应慎用血管扩张剂。

1硝酸酯类药物

在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下能减轻肺淤血，可快速减轻心肌缺血和改善冠状动脉灌注，特别适用于ACS合并心力衰竭的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量为10～20μg/min，每5～10分钟递增5～10μg/min，控制收缩压为90～100mmHg。如连续应用数天，需每天增加剂量，以减轻其耐药性。

2硝普钠

适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量10μg/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250μg/min，静脉滴注，疗程不应超过72小时，使用过程中应注意避光、密切监测患者血压及肝肾功能。

3重组人脑利钠肽（rhBNP）

通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）有效降低心脏前、后负荷，同时具有排钠利尿作用，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统活性，阻止急性心力衰竭演变中的恶性循环，可改善充血性心力衰竭患者的血流动力学障碍，延缓心肌重构。

用法：奈西立肽，先给予负荷剂量1.5～2.0μg/kg，缓慢静脉注射，继以0.01μg/（kg•min）静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般为3天，不超过7天。

正性肌力药

正性肌力药可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应，适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或心输出量降低伴循环淤血的患者。需要注意的是，冠心病合并心力衰竭患者应用正性肌力药可能有害，因为正性肌力药本身的血管扩张特性或其与血管扩张剂联用导致的血压下降和（或）心率增快，可降低冠状动脉灌注，对患者不利。

1洋地黄类药物

洋地黄类药物能轻度增加心输出量，降低左心室充盈压和改善症状。

用法：毛花苷C0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4小时后可再用0.2mg，伴快速心室率的心房颤动患者可酌情适当增加剂量。急性心肌梗死（AMI）急性期患者24小时内不宜使用洋地黄类药物。

2多巴胺

多巴胺2～5μg/（kg•min）静脉滴注，有利于改善急性心力衰竭患者的病情。小剂量[＜3μg/（kg•min）]有选择性地扩张肾动脉，促进利尿作用；大剂量[＞5μg/（kg•min）应用有正性肌力作用和血管收缩作用；＞10μg/（kg•min）时可增加左心室后负荷和肺动脉压，对患者不利。

3多巴酚丁胺

多巴酚丁胺短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。

用法：起始剂量为为2～3μg/（kg•min）静脉滴注，最高可用至20μg/（kg•min）。

常见不良反应包括心律失常和心动过速，偶可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺。

4磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）

PDEI兼有正性肌力作用及降低外周血管阻力的作用，适于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的急、慢性心力衰竭。

用法：米力农，负荷剂量25～75μg/kg，5～10分钟缓慢静脉注射，后0.25～1.0μg/（kg•min）维持静脉滴注，每日最大剂量不超过1.13mg/kg。常见不良反应包括低血压和心律失常。

5左西孟旦

左西孟旦是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C（TnC）促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥舒张血管作用和轻度抑制磷酸二酯酶效应，其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。冠心病患者应用不增加病死率。

用法：起始剂量6～12μg/kg静脉注射（＞10分钟），继以0.1μg/（kg•min）静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜100mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接使用维持剂量。为防止发生低血压，应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。

6血管收缩药物

血管收缩药物对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于使用了正性肌力药仍出现心源性休克或合并显著低血压状态的患者。上述药物可使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。

抗凝药

对于合并ACS的冠心病患者，抗凝治疗（如低分子肝素[LMWH]）是重要的治疗措施之一，而对于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高的患者，也推荐应用。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，肝素可作为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗的辅助用药；而对于非ST段抬高ACS患者，肝素除作为PCI的辅助用药外，还是早期保守策略的重要治疗用药。

普通肝素皮下注射吸收差，因此推荐静脉注射。而LMWH是由普通肝素解聚产生，分子均一性好，较少黏附于血浆蛋白和细胞表面，因此，血流动力学稳定。与普通肝素相比，LMWH的优势在于：使用方便、不需监测凝血时间、出血并发症发生率低，直接PCI术后可以LMWH代替普通肝素抗凝。目前临床常用的LMWH包括依诺肝素、那曲肝素钙、达肝素等，具体用法可参见本指南相关章节。值得注意的是，在使用LMWH时低体重者应减量，肾功能不全者慎用，肌酐清除率＜30ml/min者可选用普通肝素，同时监测活化凝血时间（ACT）。

右心室梗死合并急性右心衰竭的治疗

①扩容治疗：右心室AMI引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭表现时，宜扩张血容量。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺；

②不宜使用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压；

③如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。

以上内容摘自：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2018，10（6）：1-130.

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