一文总结：直接口服抗凝剂的实验室检测
2018年，国际血液学标准委员会（ICSH）发布了《2018 ICSH建议：直接口服抗凝剂实验室检测》，该建议给出了直接口服抗凝药（DOAC）达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班等的实验室检测意见，具有重要意义，具体如下。
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该建议首先对DOAC的特征进行了汇总，如表1。随后对其实验室评估、定性分析等进行了推荐。
表1 DOAC的特征
a 半衰期根据肾功能而有所不同，肾功能损伤越严重，半衰期越长。
一般患者推荐
➤ 若需进行非紧急检测，则推荐通过药物谷浓度进行评估，如表2。
➤ 建议以ng/ml为单位报告DOAC浓度。
➤ 建议评论每个DOAC检查报告，以表明现在缺少DOAC的治疗范围，但需引用已发表研究中DOAC治疗患者的预期药物谷浓度（与剂量相关），如表2。
表2 NVAF卒中预防或PE/VTE治疗中的DOAC预期峰浓度和谷浓度
备注：NVAF, 非瓣膜性心房颤动; PE, 肺栓塞; VTE, 静脉血栓栓塞；IQR, 四分位数范围；a 平均 （25th–75th 百分位）；b 平均（5th–95th百分位）；c 中位数（5th–95th百分位）；d 中位数（1.5 x IQR）；e 中位数（IQR）。
DOAC的实验室评估
一般实验室推荐：
➤ 在临床使用这些检测方法之前，需适当验证定量检测DOAC的任何检测方法。
➤ 建议实验室执行严格的内部质量控制（IQC）程序，且至少每天进行一次或监管部门要求的最小频率的性能测试。
➤ 建议在已建立的外部质量评估（EQA）程序中进行注册。
DOAC评估的抽样要求推荐
➤ 由3.2%枸橼酸钠制备的血浆可用于定性和定量的凝血和显色试验。液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）技术检测可应用血清或血浆。
➤ 应在采集后4h内处理经枸橼酸酸化的全血样本。
➤ 在收集后24h内未进行测试的达比加群血浆样本应在被监控的冷冻柜或干冰中冷冻，在≤20℃的环境中，其稳定性可维持≥14个月。
➤ 在进行凝血酶时间（TT）测定（达比加群）时，血浆样本可在室温下稳定4h。
➤ 收集8h内未进行测试的抗Xa因子DOAC的血浆样本应使用受监控的冷冻柜或干冰进行冷藏（稳定期为48h）或冷冻（在≤20℃的环境中，稳定期≥30天）。
➤ 数据表明，可至少进行3次抗冻融试验，且不会造成显著的活性损失。
DOAC定性分析
筛选试验推荐：
➤ 凝血酶原时间（PT）和/或活化部分凝血活酶时间（APTT）不能可靠的检测所有DOAC在“治疗中”的浓度。
➤ PT和APTT对“治疗中”阿哌沙班浓度没有反应。
➤ PT和APTT不可以用来量化DOAC的浓度。
➤ 在已知DOAC暴露的患者中，应考虑延长的PT或APTT继发于药物，除非已有明确证据表明并非如此。在紧急或危及生命的情况下，应进行量化的DOAC检测，以协助患者管理。
➤ 正常TT可排除达比加群血药浓度的存在。
➤ 在撰写本文时，尚没有明确的数据支持使用血栓弹力图(TEG)或旋转式血栓弹力图（ROTEM）来检测DOAC的抗凝活性。
➤ 非特定即时检验（POCT）方法对检测DOAC存在或无足够地响应性。
➤ 对于近期的DOAC曝露，尿DOAC筛选试验可进行快速评估（定性和半定量），但不能反映是否存在循环药物及其浓度。
另外，了解DOAC对凝血检测的影响对避免实验室检测结果出现错误至关重要。DOAC凝血分析中的干扰，如表3。
表3 DOAC凝血分析中的干扰
备注：a 试剂依赖性，b 浓度依赖性，c 阿哌沙班通常不会影响结果，d 对于纤维蛋白原—如果用Clauss方法测定，则大多数试剂不受影响。对于PT衍生方法，试验结果可能被人为地增加。
DOAC检测的定量分析
LC-MS/MS推荐:
➤ LC-MS/MS是测量DOAC浓度的金标准。
➤ 每种DOAC都必须有一个合适的内部标准。
➤ DOAC的代谢产物仍具有药理活性，也应被报告。
抗IIa因子DOAC（达比加群）检测推荐：
➤ 药物校准的稀释凝血酶时间（dTT）、ecarin显色试验（ECA）、ecarin凝血时间（ECT）和抗IIa因子显色方法可与LC-MS/MS方法相媲美，可用于快速定量达比加群。
抗Xa因子DOAC检测推荐：
➤ 经药物校准的抗Xa因子检测可与LC-MS/MS相媲美，可用于快速定量抗Xa因子DOAC。
➤ 抗凝血酶复合物抗Xa因子检测方法不能用于DOAC评估，因为其倾向于高估药物浓度，且未经制造商验证。
量化DOAC：方法验证或性能验证
方法验证或性能验证推荐：
➤ 在试验用于临床报告前，需进行方法验证或性能验证。
➤ 在进行方法验证前，应制定一份解释验证方法和标准的计划（方案）。
➤ 方法验证研究应包括精密度、准确度、线性，最低定量限（LLOQ）、检测下限（LLOD）和可报告范围的测定，并且可能包括稳定性试验。
➤ 性能验证应包括精度、准确性和可能的线性。
DOAC EQA
在实验室可利用包括IQC和EQA在内的多种程序来确保测试质量。现有EQA程序如表4。
表4 DOAC的EQA程序
备注：APTT，活化部分凝血活酶时间；CAP，美国病理学家学院；DTI，直接凝血酶抑制剂；dTT，稀释凝血酶时间；ECA，ecarin显色试验；ECAT，诊断试验和测试的外部质量控制；ECT，ecarin凝血时间；LC-MS/MS，液相色谱/质谱法；PT，凝血酶原时间；TT，凝血酶时间；RCPA QAP，澳大利亚皇家病理学家学院质量保证计划；UKNEQAS，国家外部质量评估计划。
DOAC EQA建议：
➤ 每个实验室必须注册一个针对被测DOAC的EQA计划。
➤ 每次评估时，EQA需至少处理两个样本。
对于DOAC检查，我们知道什么？
➤ PT和APTT不能可靠地评估DOAC的浓度。
➤ dTT、ECA或 ECT与达比加群浓度线性相关。
➤ 经药物校准的抗Xa试验可与抗Xa因子DOAC的串联质谱测量结果相比较。
本文补充了什么？
ICSH的文件可为DOAC的实验室检测提供指导：
➤ 对DOAC检测预分析阶段的建议，包括定时收集样本（波谷）和对样本稳定性的指导。
➤ 对DOAC检查分析阶段的建议，包括DOAC检测的方法验证和性能验证；确定串联质谱法是DOAC检测的金标准；认为经药物校准的dTT、ECA、ECT、抗IIa因子和抗Xa因子检查适用于DOAC的快速定量分析，并要求实验室每天至少进行1次IQA。
➤ 对于DOAC检测后分析阶段的建议，包括DOAC的结果以ng/ml为单位进行报告；报告结果应附已发表的波谷结果范围；要求进行DOAC检测的实验室必须参加质量保证计划（QAP）。
医脉通摘译自：Robert C. Gosselin, Dorothy M. Adcock, Shannon M. Bates , et al. International Council for Standardization in Haematology （ICSH） Recommendations for Laboratory Measurement of Direct Oral Anticoagulants. Thromb Haemost. 2018 Feb 12.
原文请见“阅读原文”
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