肝硬化腹水如何管理？看看这些指南都怎么说！｜临床必备

腹水是肝硬化最常见的并发症，也是肝硬化失代偿期的标志之一。一旦出现腹水，１年病死率约15%，５年病死率约44%-85%^[1]。因此，腹水的防治一直是临床热点及难点问题。国内外也相继发布了有关肝硬化腹水的管理指南，今天，小编就带大家梳理一下相关指南的重点推荐意见。

一、肝硬化腹水发生的原因

想要从根源治疗，就得先分析疾病发生的原因是什么。肝硬化并发腹水的形成常是几个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素，而钠、水潴留为肝硬化腹水形成的全身性因素。具体的原因可见表1。

表1 肝硬化腹水的发生机制

如何判断腹水由门脉高压引起？

检测血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）有助于判断腹水的性质，对于既往无肝病史，初次就诊的腹水患者的病因诊断有所帮助。SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白间的差值[SAAG = 血清白蛋白(g/L)﹣腹水白蛋白(g/L)]（“同日检测”是关键！）。SAAG≥11 g/L有97%的概率为门静脉高压性腹水^[4]。SAAG＜11 g/L的腹水多为非门静脉高压性。

二、肝硬化腹水的分级

腹水可以根据腹腔内液体的量分为1-3级，并通过分级来确定患者否需要住院治疗。

另外，根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上又将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。

2012年AASLD指南仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义，争议较大^[5]。

国内学者提出的诊断标准可作为参考^[6]：（1）排除其他引起难治性腹水的原因，确认患者是否严格遵守低盐饮食、利尿剂治疗是否足量（螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d）、治疗是否足疗程（足量利尿剂治疗不少于2周）；（2）正规治疗后无效，表现为4 天内平均体质量减轻不足0.8 kg；（3）早期的腹水再发，表现为首次腹水症状控制后4周内又出现了2-3级的腹水；（4）在利尿剂加量过程中出现了严重的并发症，限制利尿剂的进一步使用（如利尿剂引起的肝性脑病、低钠血症、低钾及高钾血症等）。

三、肝硬化腹水的治疗

1. 普通型肝硬化腹水的治疗

中华医学会指南将肝硬化腹水的治疗分成了三个维度：

（1）一线治疗包括：限制盐的摄入（４-６ g/d），合理应用螺内酯、呋塞米等利尿剂。

（2）二线治疗包括：合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋白、TIPS。

（3）三线治疗包括：肝移植、腹水浓缩回输、肾脏替代治疗。

利尿是治疗肝硬化腹水的基础手段，常用袢利尿剂呋塞米和醛固酮拮抗剂螺内酯。因为肝硬化腹水患者远端肾小管钠重吸收增强主要与血中醛固酮浓度升高有关，因此，醛固酮拮抗剂是肝硬化腹水患者的治疗首选。常见利尿剂的使用如表2所示。

表2 肝硬化腹水利尿剂用药推荐

对于1 级腹水患者，可单用螺内酯，起始剂量为40 mg/d，根据尿量和腹水消退情况可联合使用呋塞米，效果差者则逐渐加量。对于2、3 级腹水患者，直接2药联合，起始剂量螺内酯40-80 mg，呋塞米40 mg，如果效果不理想，可每3-5 d 各加40 mg，但呋塞米最多不超过80 mg/d，螺内酯不超过100 mg/d。

利尿剂常规最大剂量上限与欧美指南推荐有所区别，欧美指南推荐的最大用量：螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d。

欧洲肝病学会（EASL）推荐的其他意见有：

（1）限制盐的同时也应避免钠含量极低的饮食（＜40 mmol／d，相当于2.3 g/d），因为这会导致利尿剂相关并发症的发生，并影响极低的饮食患者的营养状况。

（2）不推荐长期卧床休息，因为没有充足的证据显示其有益于腹水的治疗。

（3）一旦腹水基本消退，利尿剂的剂量应减至最低有效剂量。

（4）第1周治疗期间，患者需进行密切的临床和生化监测，特别是在首次治疗时。有胃肠道出血、肾损伤、肝性脑病、低钠血症、血钾浓度变化的患者，在开始利尿剂治疗之前应改善这些异常状况。在这些患者中，应谨慎使用利尿剂治疗并密切进行临床和生化评估。持续的明显肝性脑病患者一般不推荐利尿剂治疗。如出现严重的低钠血症（血清钠浓度＜125  mmol/L）、AKI、肝性脑病恶化或肌肉痉挛无力，应停止利尿剂治疗。

2. 顽固性腹水的处理

中华医学会肝病学会分会对顽固性腹水推荐三联治疗：利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。另外，腹腔穿刺放腹水仍然是顽固型腹水的有效治疗方法。

EASL指南推荐将腹腔穿刺放腹水＋白蛋白（８ g/L）作为顽固性腹水的一线治疗，但我国指南的态度是将腹腔穿刺放腹水可作为各种药物治疗均无效的顽固型腹水治疗方法。

此外，TIPS也是治疗顽固性腹水的有效方法之一。

3. 不同性质的腹水处理

2019年新版指南^[3]又增加了对乳糜性、血性腹水及胸水的处理意见。

（1）肝硬化合并乳糜性腹水

应筛查其他导致乳糜性腹水的原因，如肿瘤、结核等并进行相应的病因治疗。需进行饮食调整，给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食，减少乳糜的产生。

特利加压素及生长抑素类似物有助于降低门静脉压力，缓解乳糜性腹水（国内外均有病例报告证明，但尚缺乏大样本的研究）。其他治疗方式还有TIPS、外科干预、腹腔-静脉分流术。

（2）肝硬化患者合并血性腹水

主要治疗为控制基础病因，可使用特利加压素及生长抑素。肝硬化腹水合并胸水的治疗原则与肝硬化腹水类似。

（3）胸水

胸水量大或药物效果欠佳者可胸腔穿刺放液及放置引流管等。乳糜性胸水与乳糜性腹水的治疗类似。

参考文献（向下滑动）：

[1] 中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].临床肝胆病杂志,2017,33(10):158-174.

[2] 李文刚. 《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》解读[J]. 传染病信息, 2017(05):23-26.

[3] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化诊治指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(11): 2408-2425. [4] Angeli P , Bernardi M , Villanueva, Càndid, et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis[J]. Journal of Hepatology, 2018:S0168827818319664.

[5] Runyon B A . Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012[J]. Hepatology, 2013, 57.

[6] 邵晶, 张磊, 韩国宏, et al. 肝硬化顽固性腹水的治疗现状[J]. 中华肝脏病杂志, 2016, 24(10):721-723.

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