癌痛的药物治疗原则，看看药学专家共识如何说？

癌痛发病机制复杂，临床表现多样。药学部门在癌痛治疗药物规范使用与管理中占有非常重要的地位，其工作内容涉及药事管理和药学服务中的各个环节。

北京市疼痛治疗质量控制和改进中心制定《癌症疼痛管理药学专家共识》，旨在推进癌痛规范化管理的药学服务实践提供指引。关于癌痛药物治疗的原则及方案，共识主要涉及以下内容。

WHO癌痛三阶梯镇痛原则及进展 

根据世界卫生组织(WHO)“癌痛三阶梯镇痛治疗”原则，应根据病人的疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。采用数字评分法(NRS)评分，对于轻度疼痛（NRS≤3分）可选用非甾体消炎镇痛药物，如果存在使用非甾体消炎镇痛药物的禁忌证，也可考虑使用低剂量阿片类药物；中度疼痛（3分<NRS<7分）可使用弱阿片类药物，也可使用低剂量强阿片类药物，并可联合应用非甾体消炎镇痛药物以及辅助镇痛药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）；重度疼痛（NRS≥7分）首选强阿片类药，并可合用非甾体消炎镇痛药物及辅助镇痛药物。

近年来的研究表明，弱阿片类药物与非甾体消炎镇痛药在治疗癌痛的疗效方面无显著差异，低剂量强阿片类药物对中度癌痛的镇痛效果显著优于弱阿片类药物，且弱阿片类药物的镇痛效果存在天花板效应，因此，推荐中度疼痛病人也可使用低剂量强阿片类药物。

癌痛药物治疗的五项基本原则及解读 

1.口服给药：

口服给药简单方便，为癌痛治疗的首选给药途径。对不宜口服的病人可选用其他给药途径。

2.按阶梯给药：

应根据病人的疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物（参照上文“WHO三阶梯镇痛治疗原则及进展”）。

3.按时给药：

应以缓释阿片类药物作为基础维持用药，按规定时间间隔规律性给予镇痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。

4.个体化用药：

根据病人个体差异制订个体化用药方案。晚期癌症病人长期使用阿片类镇痛药（如吗啡），无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。同时，还应鉴别是否存在神经病理性疼痛，考虑联合使用三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等；如果存在肿瘤骨转移引起的疼痛，应联合使用双膦酸盐类药物。

5.注意具体细节：

对使用镇痛药物的病人，要密切观察疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施以尽可能减少药物的不良反应，提高病人的生活质量。

阿片类药物滴定原则 

1.滴定目标：

阿片类药物滴定的目的是为了迅速获知病人每日镇痛所需阿片类药物剂量，缓解中、重度疼痛，达到疼痛缓解与不良反应之间的平衡。3天内疼痛评分未降至3分以下，应请专科会诊。

2.滴定药物：

一般使用即释阿片类药物进行滴定，也可以考虑给予小剂量的缓释阿片类药物作为背景用药，联合即释阿片类药物处理爆发痛的方式进行滴定。

3.滴定方案：

参照《癌症疼痛诊疗规范》（2018年版）。

阿片类药物轮换原则 

1.阿片类药物轮换的定义和目的：

阿片类药物轮换是指用一种阿片类药物替代另一种阿片类药物，或者是同一阿片类药物不同剂型之间的转换，以寻求疼痛控制和不良反应之间的平衡。

2.轮换方案

阿片类药物之间的轮换可按照下述步骤操作：

①计算病人前24h的原阿片类药物总剂量；

②将原阿片类药物总剂量转换为口服吗啡等效剂量（见表1）；

表1 阿片类药物剂量换算表

③将口服吗啡等效剂量转换为目标阿片类药物24h总剂量（见表1）。考虑到不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药，如果疼痛得到有效控制，可减量25%～50%；如果之前的剂量无效，可给予100%～125%的等效镇痛剂量；

④将目标阿片类药物24h总剂量按照按时给药原则分次给药。

以上内容摘自：北京市疼痛治疗质量控制和改进中心.癌症疼痛管理药学专家共识.中国疼痛医学杂志.2019, 25(11):801-807.

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