一文梳理：非小细胞肺癌ALK检测临床实践中国专家共识！

非小细胞肺癌（NSCLC）的一个重要的临床亚型是间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合。ALK抑制剂对ALK基因融合的晚期NSCLC患者显示出显著的临床获益。选择准确的ALK检测方法，筛选出适用ALK抑制剂的目标人群具有重要临床意义。

ALK基因融合在我国NSCLC中的发生率约5.6%，其中腺癌的发生率为6.6%~ 9.6%。ALK基因易位导致 ALK 融合基因的表达，这一分子生物学基础决定了检测 ALK基因融合可以在多个分子水平上进行，包括荧光原位杂交（FISH）在DNA水平上检测ALK基因易位；即时荧光定量聚合酶链反应（RT-PCR）检测 ALK 融合 mRNA；免疫组织化学（IHC）检测ALK融合蛋白表达，以及第二代测序（NGS）技术检测DNA水平上的易位序列或mRNA水平上的融合序列。

ALK检测的临床意义

研究显示，ALK基因融合的不可手术晚期NSCLC患者接受 ALK 抑制剂治疗后，其客观缓解率和 PFS 显著优于含铂化疗，并改善患者的生活质量。 反之，ALK 基因融合阴性患者并不能从ALK 抑制剂治疗中获益。

伴有ALK基因融合的NSCLC手术患者与预后差相关，无复发生存时间（RFS）较短。提示ALK阳性患者术后应采取更积极的随诊计划或进行辅助治疗。

ALK检测的适用人群

1. 所有经病理学诊断为肺浸润性腺癌（包括含腺癌成分）患者均需进行ALK检测。晚期患者阳性率高于早期患者。对于晚期NSCLC患者，ALK 基因检测能有效筛选 ALK 抑制剂获益人群。对于手术切除患者，ALK阳性NSCLC患者的预后较差。因此，本共识强烈推荐经病理学诊断为肺浸润性腺癌（包括含腺癌成分）的患者，不管分期如何，均需进行ALK基因检测。

2. 经活检组织病理学诊断为非腺癌的晚期NSCLC患者推荐进行ALK检测。ALK基因融合可在肺鳞状细胞癌中检出，有多个报道显示鳞状细胞癌患者中可检测出EML4-ALK 基因融合，且可从 ALK 抑制剂治疗中获益。

ALK靶向药物

目前，NMPA批准上市的 ALK 抑制剂包括克唑替尼、阿来替尼和塞瑞替尼。基于相关研究，克唑替尼和阿来替尼可作为晚期ALK阳性NSCLC患者的一线治疗方案。

二代ALK抑制剂阿来替尼和塞瑞替尼均用于晚期ALK阳性NSCLC患者经克唑替尼治疗耐药后的二线治疗，目前，NMPA还未批准赛瑞替尼的一线适应证。

专家组强烈推荐：二代ALK抑制剂阿来替尼（Alectinib）优先用于晚期ALK融合基因阳性NSCLC患者的一线治疗；一代ALK抑制剂克唑替尼（Crizotinib）用于晚期ALK融合基因阳性NSCLC患者的一线治疗；二代ALK抑制剂阿来替尼用于晚期ALK融合基因阳性NSCLC患者经克唑替尼治疗耐药后的二线治疗；二代ALK抑制剂塞瑞替尼（Ceritinib）用于晚期ALK融合基因阳性NSCLC患者经克唑替尼耐药后的二线治疗。

NCCN指南推荐用法

对于ALK阳性晚期NSCLC，一线治疗优选阿来替尼（1类），其他一线治疗药物有brigatinib（1类）、赛瑞替尼（1类）、克唑替尼（用于特定情况，1类）。

阿来替尼或brigatinib或赛瑞替尼治疗进展后，对于无症状患者或脑转移或单病灶全身症状患者，考虑局部治疗和继续使用先前治疗；对于多病灶全身症状患者，建议使用劳拉替尼或其他。

克唑替尼治疗进展后，对于无症状患者，推荐局部治疗和继续使用克唑替尼或阿来替尼或brigatinib或赛瑞替尼。对于脑症状患者推荐局部治疗和阿来替尼或brigatinib或赛瑞替尼；对于单病灶全身症状患者推荐局部治疗和继续使用克唑替尼；对于多病灶全身症状患者推荐阿来替尼或brigatinib或赛瑞替尼或其他。

ALK融合基因类型

初治患者进行 ALK 基因异常检测时，必须检测是否存在基因易位/融合/表达，可进行ALK融合变体亚型检测及易位丰度检测。目前至少发现了 20多种EML4-ALK融合变体亚型，其中，最常见的 是 EML4 的变体 1［v1：外显子 13 与 ALK 的外显子 20 融合（E13；A20）］和变体 3v3a/b［外显子 6a/b 与 ALK 的外显子 20 融合（E6a/b；A20）］，这两种变体类型约占总体的 60%，此外，ALK也可以与TFG、KLC1、SOCS5、H1P1、TPR、BIRC6等形成融合基因。

强烈推荐初治患者进行 ALK 基因异常检测时，必须进行基因易位/融合/表达的检测，可进行ALK融合变体亚型检测及易位丰度检测。针对ALK抑制剂耐药患者，需要考虑 ALK 获得性耐药突变的相关检测。

ALK检测方法及判读标准

1. Ventana-D5F3 IHC、FISH、RT-PCR、NGS均可用于 ALK 基因融合检测。目前，NMPA 批准了 4 个技术平台的 ALK 基因检测伴随 诊 断 试 剂 ，包 括 ALK Ventana-D5F3 IHC、FISH、RT-PCR、NGS检测平台。专家组强烈推荐这4种方法均可用于ALK基因融合检测。

2. 专家共识建议非Ventana D5F3抗体IHC检测仅用于ALK检测结果初筛。

3. 在进行 ALK Ventana-D5F3 IHC 检测结果判读时，对于检测结果不能确定的患者，应建议使用其他技术平台进行复检。

4. 在进行 ALK Ventana-D5F3 IHC 检测结果判读时，对于检测结果不能确定的患者，应建议使用其他技术平台进行复检

5. 在进行 FISH 结果判读时，对于存在不典型信号时，如单绿信号（5′端荧光信号）或伴扩增等， 应定义为不典型病例，并建议使用其他技术平台进行复检。

6. 在进行RT-PCR结果判读时，对于Ct值在阈值范围附近的病例，判读应谨慎，必要时加备注，并建议使用其他技术平台进行复检

7. 在进行 NGS 检测 ALK 结果判读时，应充分掌握NGS检测平台及试剂的特点和局限性，结合标本情况、检测质控及测序数据等进行综合判读。 对于质控不合格或结果不典型病例，报告时应加备注，并建议使用其他技术平台进行复检。

ALK检测的标本类型

1. 推荐选择手术切除或活检获取的石蜡包埋的肿瘤组织标本进行 ALK 检测；如果手术样本保存时间过长（3年以上）、未经过规范化前处理的标本可影响检测结果。

2. 晚期肺癌患者无法获取肿瘤组织标本时，细胞学样本包括细胞学穿刺标本或胸水细胞块等经病理学评估肿瘤细胞量满足需要的，推荐用于 ALK 检测。

3. 对于少数晚期NSCLC患者无法获得组织学或细胞学样本的，专家共识建议尝试使用血液/脑脊液进行ALK检测。

ALK检测策略

专家组强烈推荐优先应用 Ventana-D5F3 IHC 进行 ALK 检测。同时，为了降低样本耗损、加快检测流程，专家组推荐可以将肺癌鉴别诊断免疫组织化学标志物 与ALK Ventana-D5F3 IHC等同时进行检测。

多基因检测：专家组推荐可以联合FISH和RT-PCR 进行多基因同时检测，或进行 RT-PCR 或 NGS 检 测，实现多个基因组合检测。

当怀疑检测标本有质量问题时，专家组推荐优先应用 FISH 检测。

临床病理特征可助于检测项目的选择。ALK基因融合更常见于年轻、非吸烟、富含胞内黏液的实体型肺腺癌患者中，男女患者比例相近，且常与其他驱动基因突变如EGFR、KRAS、ROS1等互斥。

参考文献：

1. 中国非小细胞肺癌ALK检测模式真实世界多中心研究专家组, 中华医学会病理学分会分子病理学组. 中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识[J]. 中华病理学杂志, 2019, 48(12):913-920.

2. Non-Small Cell Lung Cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Version 1.2020 — November 6, 2019

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