左心耳封堵（LAAC）技术自2001年开始临床应用以来已取得了快速发展，其预防房颤卒中的疗效及安全性已被确认，并被多个国际指南推荐用于非瓣膜性房颤（NVAF）卒中的预防。近日，我国发布了《中国左心耳封堵预防房颤卒中专家共识（2019）》（以下简称《共识》），对LAAC技术的临床应用给出了规范化指导。
在左心耳封堵适应证的推荐上，本《共识》不再囿于Ⅱa或Ⅱb适应证的讨论，而是根据患者的卒中风险评分高低，是否存在长期抗凝禁忌、出血事件和出血风险等具体临床情形给予不同级别的推荐（表2）。患者存在下列任何一种情况，均不适合立即进行LAAC手术：
（1）术前经食管超声心动图（TEE）或心脏 CT成像（CCTA）检查探测到左心房或左心耳内血栓或疑似血栓者；
（2）术前TEE检查提示左心耳解剖结构复杂（如左心耳开口过小或过大，或解剖结构复杂无合适封堵器选择），在现有技术和设备条件下不适合左心耳封堵者；
（3）经胸心脏超声心动图（TTE）检查提示左心室射血分数（LVEF）<30%者；
（4）TTE 检查提示心底部或后壁存在 10 mm以上心包积液，且原因未明者；
（5）存在需要长期抗凝治疗的除房颤以外的其他疾病（如机械瓣换瓣术后，自发或复发性静脉血栓栓塞等）；
（6）存在风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄（瓣口面积<1.5 cm2）或机械瓣换瓣术后；
（7）存在严重的心脏瓣膜病或心脏结构异常（如巨大房间隔缺损、室间隔缺损）需要外科处理，或者严重的冠心病需行冠状动脉旁路移植术者；
（8）新发缺血性卒中/TIA不伴有出血转化，但经美国国立卫生研究院卒中量表评分和神经内科医师评估不适合启动抗凝治疗者；
（9）急性缺血性卒中伴出血转化或口服抗凝治疗引发颅内出血，经多学科评估不适合重启抗凝治疗者；
（10）预计生存期<1年；
（11）未控制的纽约心功能分级Ⅳ级的心力衰竭。
LAAC术前必需进行相关影像学和血液检查，明确心脏和左心耳解剖情况、心功能、凝血功能、肝肾功能和血常规以及其他临床情况。一旦患者经评估具备LAAC适应证，并同意手术，门诊即开始启动抗凝治疗直至入院，入院后根据术前用药情况继续或进一步调整用药（图1）。手术结束后当日如排除急性心脏压塞、心包积液或其他严重出血性并发症，根据肝素代谢时间（通常术后4~6 h）适时启用抗凝治疗（如低分子肝素、华法林或NOAC）。术后24 h内常规行TTE，排除封堵器脱位、心包积液（包括新发心包积液和原有心包积液明显增多情况）及其他出血并发症后，术后次日根据患者肾功能情况和出血风险高低给予个体化的抗凝治疗方案。
目前包括美国、欧洲和中国的多数心脏中心在实施 LAAC 手术时常规使用全身麻醉。本《共识》建议LAAC手术应当经麻醉科医师专业评估后常规在全身麻醉下施行（表4）。TEE对LAAC术中的辅助作用非常重要，包括：指导房间隔穿刺，跟踪输送鞘、导丝和猪尾导管在左心房内走行位置，指导左心耳封堵器的定位及释放，评价牵拉试验结果和封堵效果，以及术中监测心脏压塞和血栓等并发症情况。因此，建议在LAAC术中应当常规实施全程TEE监控和指导（表5）。对不能耐受TEE检查和全身麻醉的特殊患者，在术前通过CCTA检查排除左心房/左心耳内血栓的情况下，有条件的单位和有经验的术者，可考虑使用ICE替代TEE在局麻/镇静下实施LAAC手术。
本《共识》建议LAAC术后DRT的预防应根据患者肾功能情况［用肾小球滤过率（GFR）评价］和出血风险（用HAS‑BLED 评分评价）给予以下个体化的抗凝方案（表6）。LAAC术后存在一定的装置相关血栓（DRT）发生率，一旦发生DRT没有及时探测或没有给予强化的抗凝措施，可能增加缺血性卒中和其他系统性血栓栓塞事件的风险。因此，本《共识》建议：接受LAAC手术的患者应常规在术后3和6个月各随访TEE 1次（如果患者不能耐受或拒绝TEE，可用CCTA替代）；术后 1、3 和 6个月各进行1次TTE检查（表7）。
对于既具有高卒中风险、又具备消融指征的症状性房颤采用“导管消融+LAAC”一站式联合治疗理论上比单纯导管消融或单纯LAAC可能获益更多。本《共识》建议：对于具有高卒中风险（CHA2DS2‑VASc评分≥2分），不能耐受或不依从长期抗凝治疗的NVAF患者，如果存在症状、同时具备导管消融和 LAAC适应证，有条件的中心可以施行“导管消融+LAAC”一站式联合术（表8）。以上内容来源：何奔, 马长生, 吴书林, 等. 中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）. 中华心血管病杂志. 2019;47(12): 937-955.【下载临床指南APP，VIP可免费获取指南全文】