脑卒中水中运动治疗，最新中国指南这样建议！

脑卒中是我国康复医学从业者日常工作中接触最多的疾病之一，物理治疗是脑卒中康复的重要组成部分。近年来水中运动治疗逐渐受到重视并推广普及。

为促进我国脑卒中水中运动治疗循证实践的开展，提高水疗康复质量，规范水疗临床实践，中华医学会物理医学与康复学分会康复治疗学组联合中国医师协会水疗康复专业委员会推出了《脑卒中水中运动治疗中国循证临床实践指南(2019 版)》，指南推荐意见如下。

RECOMMENDATION推荐意见推荐意见1：推荐利用水中运动治疗对脑卒中患者进行平衡功能训练，尤其是立位平衡训练。如果具备相应的设备、设施、人员及技术条件，康复医疗团队应该考虑利用水中运动治疗对脑卒中患者进行平衡功能训练，治疗形式主要为大型水池中水中肢体功能训练、水中平板步行训练及步行槽训练等。其中，大型水池指面积较大的水疗池，水温30~35 ℃，活动区域较大，可进行各种水中运动，可借助水中训练辅助器具，无需特殊设备设施；水中平板步行训练是一种特殊训练设备，在水中设置电动平板，患者在电动平板上进行水中步行训练；步行槽是一种特殊设计的水槽，患者可在其中步行。(中级证据，强支持)推荐意见2：推荐利用水中运动治疗对脑卒中患者进行步行功能训练。如果具备相应的设备、设施、人员及技术条件，康复团队应该考虑利用水中运动对脑卒中患者进行步行功能训练，治疗形式以水中平板步行训练形式为主，辅以水中肢体功能训练和步行槽训练。(中级证据，强支持)推荐意见3：推荐利用水中运动治疗改善患者的心肺功能。如果具备相应的设备、设施、人员和技术条件，康复团队可以尝试利用水中运动治疗改善患者的心肺功能，治疗形式以水中有氧运动训练、水中平板步行训练为主。(中级证据，强支持)推荐意见4：推荐利用水中运动治疗改善患者的下肢肌力。如果具备相应的设备、设施、人员和技术条件，康复团队可以尝试利用水中运动治疗改善患者的下肢肌力，治疗形式主要为水中肢体功能训练、水中平板步行训练和步行槽训练。(中级证据，强支持)推荐意见5：推荐利用水中运动治疗改善患者的日常生活活动能力。如果具备相应的设备、设施、人员和技术条件，康复团队可以尝试利用水中运动治疗改善患者的日常生活活动能力，治疗形式主要为水中肢体功能训练、水中平板步行训练和步行槽训练。(中级证据，弱支持)推荐意见6：如果具备相应的设备、设施、人员和技术条件，康复团队可以尝试利用水中运动治疗缓解患者的抑郁和焦虑症状，治疗形式以低中强度主动水中肢体功能训练、水中太极训练结合被动牵伸、旋转(如Watsu、Jahara 等)及呼吸控制动作，也可尝试与运动想象治疗、音乐治疗等其他形式结合。(低级证据，弱支持)推荐意见7：如果具备相应的设备、设施、人员和技术条件，康复团队可以尝试利用水中运动治疗改善患者的疲劳和睡眠问题，推荐以被动活动为主或动作较为柔缓的治疗项目，如Watsu、Ai Chi、水中放松技术等，对于疲劳的患者，水温不宜过高(一般≤ 37 ℃)，以免症状加重。(低级证据，弱支持)推荐意见8：所有患者在接受水中运动治疗之前应该进行风险筛查，以排除心血管事件风险、活动性出血、皮肤破溃(压疮)、骨密度低(骨折风险大)、认知障碍、单侧忽略、频发癫痫、严重抑郁及焦虑等心理问题(自伤等倾向)等，以保证治疗安全。(专家意见，强支持)推荐意见9：所有患者均应接受至少两次康复评定，初期评价应在接受治疗的第1 周内完成，末期评价应在治疗结束前1 周完成，包括陆上评定和水中评定，陆上评定可以参照康复团队其他成员的评定结果，水中评定建议使用中文版Alyn 水中适应性量表，推荐使用软件工具简化评定过程并管理患者数据。(专家意见，强支持)推荐意见10：应根据陆上和水中的评定结果设定个体化康复目标与康复计划，目标不仅包括水中运动能力，更应涉及ICF 各个领域的陆上目标。水中康复目标应具体明确，尤其要针对陆上功能性活动设定目标与计划。应该有患者和家属的参与，充分考虑其各方面需求，以制定更为合理的康复目标。(专家意见，强支持)推荐意见11：目前尚无证据确定各种技术之间的疗效差异，建议在选用具体的治疗技术时充分考虑患者意愿，结合治疗师个人技能与科室设备设施。每次训练至少包括力量训练与有氧训练两部分。最好在有氧运动和抗阻训练的基础上，结合灵活性或柔韧性训练、神经肌肉控制训练等，制定个体化水中运动处方。建议将水中运动治疗优先用于平衡功能及下肢运动功能康复。推荐以功能性活动为主、进行重复的任务导向性训练，并与陆上运动治疗与作业治疗相结合，在水环境中重复练习分解动作成分。随着训练项目熟练度的提高，治疗师可以逐渐减少支持，以促进患者自主活动，并由一对一的训练模式转为小组训练模式。建议使用多种训练工具，以形成丰富的水中训练环境，促进运动再学习。(专家意见，强支持)推荐意见12：根据目前国内水疗现状， 结合国际相关指南，推荐的治疗参数如下：水温30~35 ℃，持续20~40 min/次，频次2~5 次/周，20 次/疗程，1~3 个疗程，整体以低中强度有氧训练及抗阻训练为主，动作重复次数参考陆上训练方案。(专家意见，弱支持)推荐意见13：临床实践中需考虑特殊人群的水中运动治疗。对儿童及青少年脑卒中患者，应增加游戏、游泳训练及小组训练的比例；对肥胖患者，水中运动可降低冲击力，保护负重关节；对昏迷患者可以探索水中运动及多感官刺激在促醒方面的应用潜力。(专家意见，弱支持)推荐意见14：在选择治疗项目时，除了考虑现有临床证据外，还需考虑患者的经济情况及项目的实施成本，以使患者受益最大化。(专家意见，弱支持)推荐意见15：虽然脑卒中患者在进行有氧运动及抗阻训练的过程中出现不良事件的风险极小，但也要做好相应的应急预案，如癫痫、溺水、呛水、跌倒等；同时，要注意整个治疗过程中的安全管理，如出入水时应由专业人员操作相应设备(如升降椅等)并遵守相关操作规范。(专家意见，强支持)推荐意见16：推荐尝试多种形式的水中有氧运动以提高患者的心肺耐力。如果具备相应的设备、设施、人员及技术条件，康复团队可以尝试开展水中有氧活动，通过单人或集体的水中跑、跳、舞蹈(如水中瑜伽或水中尊巴舞)等各种伸展运动并配以音乐，提高患者心肺耐力。(中级证据，强支持)推荐意见17：推荐使用治疗性游泳以提高患者的整体运动能力。如果具备相应的设备、设施、人员和技术条件，康复团队可以尝试利用治疗性游泳改善患者全身肌肉力量、协调性和灵活性，治疗包括打腿训练(俯卧体位、徒脚/脚蹼、水中吐气吸气/呼气管)、划水技术(徒手/手套)配合蛙泳/自由泳/仰泳等训练。(低级证据，弱支持)

以上内容摘自：中华医学会物理医学与康复学分会康复治疗学组,中国医师协会水疗康复专业委员会.脑卒中水中运动治疗中国循证临床实践指南(2019版).中国康复理论与实践.2019,25(10):1-14.

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