新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）发布，看看有哪些变化！
1月27日，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》。
新版文件要求，各有关医疗机构要在医疗救治工作中积极发挥中医药作用，加强中西医结合，建立中西医联合会诊制度，促进医疗救治取得良好效果。
与试行第三版方案相比，试行第四版方案做了较多的改变。具体有哪些主要调整呢？医脉通将主要调整整理如下：
➤新增“流行病学特点”章节，包括传染源、传播途径和易感人群，人群普遍易感，儿童及婴幼儿也有发病；
➤在“临床特点”章节，对临床表现和实验室检查的文字表述进行了较多修改，新增潜伏期的介绍（潜伏期一般为3～7天，最长不超过14天），症状方面新增了腹泻；
➤在“诊断标准”方面：
①疑似病例的流行病学史：新增“其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史”、“与新型冠状病毒感染者有流行病学关联”，临床表现应符合2条；②确诊病例：除了可使用呼吸道标本，新增血液标本；
➤在“临床分型”中，重症标准删减，删除了上一版中的“4.肺部影像学显示多叶病变或48小时内病灶进展＞50%”和“5.合并需住院治疗的其他临床情况”；
➤在“病例的发现和报告”章节，会诊、报告、检测的流程进行了修改，要求医务人员进行更快速的应对；
➤在“治疗”方面：
①删除“目前尚无有效抗病毒药物”；②一般治疗中删除“糖皮质激素治疗”，重症、危重症病例治疗中可酌情使用；③重症、危重症病例治疗中新增血必净、肠道微生态调节剂、恢复期血浆治疗作为其他治疗措施；
➤在“中医治疗”方面，删除病位、基本病机特点，治疗和处方部分修改较大，根据患者不同的分期进行治疗，新增了一些中成药，包括注射剂；
➤在“解除隔离和出院标准”中，删除“肺部影像学显示炎症明显吸收”。
第四版全文如下：
新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）
（ 与试行第三版比对，
蓝色字体为删除，绿色为修改，红色为新增）
2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。
随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》进行了修订。
病原学特点
（删除冠状病毒介绍）
新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60-140 nm。其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。体外分离培养时，2019-nCoV 96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在Vero E6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。
对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。
流行病学特点
（一）传染源。
目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的肺炎患者。
（二）传播途径。
经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径，亦可通过接触传播。
（三）易感人群。
人群普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病。
临床特点
（一）临床表现。
基于目前的流行病学调查，潜伏期一般为3～7天，最长不超过14天。
以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。
部分患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多在1周后恢复。
从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，儿童病例症状相对较轻，少数患者病情危重。死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者。
（二）实验室检查。
发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。
在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。
（三）胸部影像学。
早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。
诊断标准
（一）疑似病例。
结合下述流行病学史和临床表现综合分析：
1.流行病学史
（1）发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；
（2）发病前14天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；
（3）有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
2.临床表现
（1）发热；
（2）具有上述肺炎影像学特征；
（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。
（二）确诊病例。
疑似病例，具备以下病原学证据之一者：
1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；
2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。
临床分型
（一）普通型。
具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。
（二）重型。
符合下列任何一条：
1.呼吸窘迫，RR≥30次/分；
2.静息状态下，指氧饱和度≤93%；
3.动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
（删除4.肺部影像学显示多叶病变或 48 小时内病灶进展＞50%；5.合并需住院治疗的其他临床情况。）
（三）危重型。
符合以下情况之一者：
1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
2.出现休克；
3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
鉴别诊断
主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。
此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。
病例的发现与报告
各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集呼吸道或血液标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时尽快将疑似病人转运至定点医院。与新型冠状病毒感染的肺炎患者有流行病学关联的，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。
疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除。
治疗
（一）根据病情严重程度确定治疗场所。
1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。
2.危重型病例应尽早收入ICU治疗。
（二）一般治疗。
1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。
2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学。
3.根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。
4.抗病毒治疗：（删除目前尚无有效抗病毒药物）可试用a-干扰素雾化吸入（成人每次500万U，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）；洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日二次。
5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。
（删除糖皮质激素治疗，挪到重症、危重症病例治疗中）
（三）重型、危重型病例的治疗。
1.治疗原则
在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。
2.呼吸支持
无创机械通气2小时，病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时过渡到有创机械通气。
有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”，降低呼吸机相关肺损伤。
必要时采取俯卧位通气、肺复张或体外膜肺氧合（ECMO）等。
3.循环支持
充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。
4.其他治疗措施
可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/kg·d；可静脉给予血必净100mL/日，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗。
患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。
（四）中医治疗。
本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。
（删除病位、基本病机特点；治疗部分改动较大，根据患者不同的分期进行治疗）
1.医学观察期
临床表现1：乏力伴胃肠不适
推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）
临床表现2：乏力伴发热
推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）
2.临床治疗期
（1）初期：寒湿郁肺
临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。
推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g
（2）中期：疫毒闭肺
临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。
推荐处方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大黄6g（后下）、生炙麻黄各6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术10g
推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂
（3）重症期：内闭外脱
临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。
推荐处方：人参15g、黑顺片10g（先煎）、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸
推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液
（4）恢复期：肺脾气虚
临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。
推荐处方：法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）
解除隔离和出院标准
体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。（删除肺部影像学显示炎症明显吸收）
转运原则
运送患者应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒，见《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）》。
医院感染控制
严格遵照我委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引（试行）》的要求执行。
参考来源：国家卫健委.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）.2020-1-27
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