急性脑出血口服抗凝剂逆转：10个问题与指南推荐
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2019年12月，欧洲卒中组织（ESO）发布了急性脑出血口服抗凝剂逆转指南。该指南按照GRADE（分级、评估、发展和评估）的方法，对10个急性脑出血口服抗凝剂逆转临床决策相关问题进行了文献检索、系统分析及多学科讨论，评估了现有证据的质量，并给出了基于证据的建议。如果没有足够的证据提出建议，则提供专家意见。本文对10个急性脑出血口服抗凝剂逆转相关问题的推荐意见及专家意见进行简要概括。
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对于使用维生素K拮抗剂（VKA）期间发生脑出血（ICH）的成人患者[国际标准化比值（INR）高于正常水平]，与安慰剂相比，使用凝血酶原复合物 [PCC；包含3种（II、IX、X）或4种（II、VII、IX、X）凝血因子]是否会降低死亡率，改善功能结局，减少严重不良事件（SAE）的发生率，减少血肿扩大，或快速使INR正常化？
➤ 推荐意见：VKA相关的ICH成年患者（INR高于正常值），推荐使用PCC以降低死亡率和使INR正常化（证据质量：非常低+ ；推荐等级：强↑↑）。
对于使用VKA期间发生ICH的成人患者（INR高于正常水平），与FFP相比，使用PCC[包含3种（II、IX、X）或4种（II、VII、IX、X）凝血因子]是否可降低最长随访时间内的死亡率，改善最长随访时间内的功能结局，减少SAE的发生（血栓形成、液体超负荷及其他），或快速使INR正常化，或减少血肿扩大？
➤ 推荐意见：VKA诱发的ICH成人患者，更推荐使用PCC，而不是FFP（证据质量：中等++ ；推荐等级：强↑↑）。
关于时间和剂量的推荐
➤ 专家建议：VKA诱发的ICH成人患者，如果INR≥2，建议PCC的使用剂量为20~50 IU/kg；如果1.3≤INR＜2，PCC用量为10~20 IU/kg（6/6位专家推荐）。
对于使用VKA期间发生ICH的成人患者（INR高于正常水平），与不治疗、PCC或FFP相比，采用维生素K是否可以降低最长随访时间内的死亡率，改善最长随访时间内功能结局，减少SAE的发生（血栓形成、液体超负荷及其他），或减少血肿扩大？
➤ 推荐意见：VKA相关的ICH成人患者（INR≥1.3），推荐首先静脉注射10 mg维生素 K快速逆转——但不包括PCC，以防止INR的再次升高——减少血肿扩大，并降低死亡率（证据质量：非常低+ ；推荐等级：强↑↑）。
对于使用VKA期间发生ICH的成人患者（INR高于正常水平），与安慰剂或 FFP相比，使用重组FVIIa（rFVIIa）是否能降低最长随访时间内的死亡率，改善最长随访时间内的功能结局，减少SAE的发生（血栓形成、液体超负荷及其他），减少血肿扩大或快速使INR正常化？
➤ 推荐意见：VKA相关的ICH成人患者（INR≥1.3），逆转剂不推荐使用rFVIIa以改善结局，减少血肿扩大或快速保持INR的正常化（证据质量：非常低+ ；推荐等级：强↑↑）。
对于使用VKA期间发生ICH的成人患者（INR高于正常水平），与安慰剂或 FFP相比，使用氨甲环酸（tranexamic acid）是否能降低最长随访时间内的死亡率，改善最长随访时间内的功能结局，减少SAE的发生（血栓形成、液体超负荷及其他），减少血肿扩大或快速使INR正常化？
➤ 推荐意见：VKA相关的ICH成人患者（INR≥1.3），不推荐使用氨甲环酸进行逆转（证据质量：非常低+ ；推荐等级：强↑↑）。
对于使用新型抗凝剂（NOAC）期间发生ICH的成人患者，与安慰剂相比，使用PCC[包含3种（II、IX、X）或4种（II、VII、IX、X）凝血因子]是否可以改善功能结局或降低死亡率、 SAE的发生或血肿扩大？？
➤ 推荐意见：NOAC相关的ICH成年患者， 如没有特定的逆转剂时，建议考虑使用4种（II、VII、IX、X）凝血因子PCC（37.5-50 IU/kg），以使凝血试验正常（证据质量：非常低+ ；推荐等级：弱↑）。
对于使用新型抗凝剂（NOAC）期间发生ICH的成人患者，与FFP（PICO7）相比，使用PCC[包含3种（II、IX、X）或4种（II、VII、IX、X）凝血因子]是否可以改善功能结局或降低死亡率、 SAE的发生或血肿扩大？
➤ 推荐意见：NOAC相关的ICH成年患者， 逆转剂不建议使用FFP来改善结局， 降低死亡率，减少血肿扩大或逆转NOAC的影响（证据质量：非常低+ ；推荐等级：弱↓）。
对于使用达比加群期间发生ICH的成人患者，使用idarucizumab（无对照）是否对凝血试验、功能结局、死亡率或严重不良事件的发生有影响？
➤ 推荐意见：达比加群相关的ICH成人患者，建议采用idarucizumab作为逆转剂。但目前的临床证据有限（证据质量：低++ ；推荐等级：强↑↑）。
对于使用Xa因子抑制剂期间发生ICH的成人患者，使用andexant alfa（无对照） 是否可改善功能结局、SAE（血栓，其他）的发生或凝血试验？
➤ 推荐意见：利伐沙班或阿哌沙班相关的ICH成年患者，如果条件允许，建议使用andexanet alfa逆转。基于低质量的临床证据，建议进行临床随机对照试验。因为是否可以取得超过预期的临床效果仍存在很大的不确定性（证据质量：低++ ；推荐等级：弱↑）。
对于使用Xa因子抑制剂期间发生ICH的成人患者，使用ciraparantag（无对照） 是否可改善最长随访时间内的功能结局， SAE（血栓，其他）的发生或凝血试验？
➤ 推荐意见：除了用于临床试验之外，不建议使用Ciraparantag（证据质量：非常低+ ；推荐等级：强↑↑）。
附：抗凝相关脑出血治疗流程图
医脉通编译自：European Stroke Organisation Guideline on Reversal of Oral Anticoagulants in Acute Intracerebral Haemorrhage. European Stroke Journal 2019， Vol. 4(4)294–306.
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