《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识（2019年版）》发布！
质子泵抑制剂（PPIs）临床广泛应用于胃、十二指肠溃疡以及胃-食管反流病、上消化道出血和卓-艾综合征（又称胃泌素瘤）等各种酸相关疾病的治疗及预防应激所致的胃黏膜损伤。但其在儿童中的应用目前仍缺乏合理使用依据，存在适应证不明确、用药剂量及疗程不规范等问题。《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识（2019年版）》的主要目的是，为儿科PPIs临床合理使用提供依据和指导，关于儿童PPIs的临床应用，共识主要涉及以下内容。
治疗用药
儿童胃食管反流病（GERD）及反流性食管炎（RE）
胃食管反流（GER）在儿科特别是小年龄儿童较为常见，大多为生理性，不推荐使用PPIs等抑酸制剂。GERD是指反流引起的具有一系列食管内外症状和（或）并发症的临床症候群， 需评估和治疗。RE是GERD的一种， 指酸反流或碱反流对食管黏膜造成了损伤。
PPIs推荐使用于GERD和RE：每日1次，餐前0.5～1.0 h口服（大龄儿童或依从性差的儿童也可早餐前顿服），规则治疗4周后评估疗效，严重者可适当延长至痊愈。具体参考表1。
H.pylori感染的根除治疗为PPIs与抗生素联合使用：奥美拉唑0.6～1.0 mg/（kg•d），每日2次，早晚餐前口服，疗程10～14 d。小年龄儿童可增加剂量到1.5～2.5 mg/（kg•d）。
对于根除治疗效果不理想的患儿，除了考虑抗生素耐药问题，还要考虑基因多态性对PPIs的影响，对CYP2C19*基因多态性的超快代谢型（UM）或快代谢型（RM/EM）的患儿，推荐使用受肝药酶P450影响较小的PPIs如埃索美拉唑或雷贝拉唑，无条件检测者可参考CYP2C19*基因多态性建议原则增加奥美拉唑剂量或给予基于治疗药物监测（TDM）的个体化治疗。
FD是一组以反复发作的餐后饱胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、上腹痛、上腹烧灼感或反酸为主要表现，而经各项检查排除了器质性、系统性或代谢性疾病的常见临床症候群。
FD分为餐后不适综合征和上腹痛综合征。对以上腹痛综合征为主要表现的4岁以上FD患儿，推荐PPIs经验性治疗，如奥美拉唑0.6～1.0 mg/（kg•d），每日1次，餐前0.5～1.0 h口服，疗程10～14 d。但对以餐后不适综合征为主要表现的FD患儿PPIs疗效不佳，不推荐使用。
抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、溃疡愈合的最主要措施，推荐PPIs为首选药物 。
儿童消化道溃疡推荐标准剂量：奥美拉唑0.6～0.8 mg/（kg•d），每日1次，早餐前0.5～1.0 h口服，疗程2～4周，十二指肠溃疡疗程4～6周，胃溃疡疗程6～8周，对于存在高危因素和巨大溃疡者建议适当延长疗程。若为消化性溃疡活动性出血期，建议按照儿童消化道出血使用PPIs。
对于H.pylori阳性的消化性溃疡应行根除治疗，抗H.pylori治疗结束后，应继续使用PPIs至疗程结束。对因胃泌素瘤或G细胞增生等促胃液素分泌增多而引起消化性溃疡的治疗，推荐使用双倍标准剂量，分为每日2次使用，但每日最大剂量不超过40 mg。
对儿童慢性胃炎应完善胃镜检查， 若内镜证实胃黏膜存在糜烂表现， 可使用PPIs标准剂量治疗。
儿童消化道出血在常规止血治疗基础上联合PPIs治疗，如奥美拉唑1～4 mg/（kg•d）（最大不得超过40 mg/d），间隔12 h分次静脉给予，连续3～5 d，无活动性出血后序贯口服标准剂量PPIs直至溃疡愈合。
高度疑似EOE的患儿， 推荐PPIs试验性诊断治疗，如奥美拉唑1～2 mg/（kg•d）， 每日1次， 餐前0.5～1.0 h， 疗程8周。
预防用药
儿童在严重创伤、复杂手术、危重疾病等严重应激状态下易发生应激性黏膜病变（SRMD）， 原发病越重者SRMD的发生率越高， 严重者可导致消化道穿孔。PPIs对预防SRMD的发生有明确疗效。
预防用药时机 根据儿童SRMD危险因素，结合临床实际情况进行评估（表2），一旦具备危险因素应及时给予PPIs。
预防用药方法 对严重创伤、高危因素患儿SRMD预防，在疾病发生后静脉注射或滴注标准剂量PPIs，可按每12 h 1次或每8 h 1次静脉给药，用2～3 d待高危因素解除后，继续序贯口服治疗直至疗程结束。
注射剂的儿科应用 注射用PPIs直接通过血液循环快速作用于胃H+/K+-ATP酶，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值。常用于有上消化道出血、SRMD等高风险因素或禁食、吞咽困难等不宜口服给药的高风险患儿。
停药时机
重症急症患者在病情稳定、临床症状好转、开始进食、可耐受肠内营养或由儿童重症监护病房（PICU）转入普通病房后，可考虑停用PPIs。疗程根据疾病严重程度，可延长7～10 d甚至2周。
使用注意事项
口服分剂量 PPIs在酸中不稳定，对于不能整粒吞服胶囊或肠溶片剂的低年龄段儿童，可选用具有微囊或多单元微囊系统制剂工艺的肠溶颗粒、肠溶片或肠溶胶囊去壳，准确分取需要剂量的PPIs肠溶微囊颗粒伴水或果汁吞服，分取的微囊颗粒不得被粉碎、咀嚼或溶解后服用。
给药时间与频次 进食可激活质子泵， 增加PPIs给药频次可增大捕获活性质子泵的概率，从而更好发挥酸抑制效果， 一般推荐餐前30～60 min给药， 病情危重者， 可增加给药频次以达到所期望的胃内pH维持长时间目标值。持续规则给药5 d可抑制最大胃酸排出量的66%以上。
注射剂型选择与给药方式 注射用PPIs分静脉滴注与静脉注射两种剂型，两者稀释方法和给药方法不同。静脉滴注剂型为保障稀释后的稳定性，加入碱性缓冲成分较多，临用前进一步用适宜溶媒定容稀释，确保成品滴注液的pH值及药物稳定性。静脉注射剂的碱性缓冲成分添加较少，用前指定溶媒定容（一般10 mL）稀释后静脉注射。
注射剂稳定性 注射用PPIs应使用终端过滤器进行注射给药， 使用全程中需密切观察外观， 一旦出现颜色明显变化应及时停用。注射用兰索拉唑注射应用时需加用直径1.2 μm终端滤器。
肝肾功能损伤时用药 PPIs在体内主要经肝脏代谢，由肾脏排泄（雷贝拉唑除外）。在肝、肾功能减退时，PPIs的选用及剂量调整需要考虑肝、肾功能减退时对药物在体内代谢、排泄的影响及程度进行相应的调整。
药物相互作用
PPIs可与多种药物发生相互作用，在儿科具有显著临床意义者常见于以下情况。
（1）与PPIs之间存在配伍的理化或生理作用禁忌证，酸性尤其是强酸性药物如10%葡萄糖注射液、奈非那韦等禁与PPIs配伍联用。
（2）因PPI抑制胃酸分泌而影响弱酸性、弱碱性药物的离子化、溶解度和吸收等。如PPIs可影响弱酸性药物地西泮、阿司匹林、呋塞米等离子化增加，溶解度和吸收增加；弱碱性药物如酮康唑、吲哚美辛、氨苄西林等离子化减少，溶解和吸收减少；使铁剂、铋盐、钙盐、维生素B等离子化减少，溶解和吸收减少甚至缺乏等。
（3）PPIs影响了经CYP450转化代谢底物，导致其在体内消除减慢、蓄积、发生潜在过量中毒，尤其对治疗窗窄的药物如地高辛、苯妥英、华法林等。联合使用势必增大治疗风险。
用药安全
PPIs药物说明书及成人临床常见的不良反应包括头痛、胃肠道症状（腹泻、恶心、胃肠胀气、腹痛、便秘）、口干、关节痛、肌痛、肌无力、间质性肾炎、视力模糊、过敏症、全血细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症、肝功能障碍等。长期使用PPIs（定义为 6个月以上）应警惕可能相关的潜在不良影响，包括肾脏疾病、骨折、心肌梗死、小肠细菌过度生长、自发性细菌性腹膜炎、萎缩性胃炎、低镁血症、艰难梭状芽孢杆菌感染、肺炎、维生素B12和铁吸收不良、肿瘤等。
由于儿童应用PPIs的安全问题的直接证据不够充分，需要儿科临床进一步观察评估，完善相关资料数据。若相关用药安全的临床问题涉及的药物作用机制与年龄关系不大，可有条件部分参考成人的间接证据供儿科临床参考。
以上内容摘自：中华医学会儿科学分会临床药理学组,中华医学会儿科学分会消化学组,中国医药教育协会儿童用药临床评价分会.等.儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,Vol.34（12）:977-981.
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