基层高尿酸血症和痛风的药物治疗，这些你都清楚么？
高尿酸血症和痛风已成为最常见的慢性病之一，在治疗过程中，应避免滥用抗菌药物、长效糖皮质激素；规范使用降尿酸治疗药物，长期有效地控制血尿酸水平，减少痛风的反复发作；痛风急性发作积极抗炎，降尿酸过程中必要时联合预防发作药物。
基层急性痛风性关节炎的药物治疗
急性发作期患者可卧床休息，患肢制动，局部冷敷，并尽早（越早使用镇痛效果越好）给予药物控制炎症。对于反复发作的慢性痛风性关节炎，基层医生需要梳理除关节炎之外其他的合并症或并发症，严格掌握常规抗炎症药物的使用方法以及可能的不良反应。若筛查梳理后仍不能确定，可嘱患者关节制动，局部冷敷，并尽快向上级医院转诊。2012版ACR痛风诊疗指南推荐，秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs）是痛风急性发作的一线治疗药物，需要尽早使用，若秋水仙碱和NSAIDs有禁忌证可考虑选择糖皮质激素。
①秋水仙碱：起始负荷剂量为1.0 mg口服，1 h后追加0.5 mg，12 h后按照0.5 mg、1~2次/d。不良反应随剂量增加而增加，胃肠道反应如恶心、腹泻常见，白细胞计数减少、肝功能异常、肾脏损害较少见。肾功能不全者须减量或延长间隔，估算的肾小球滤过率（eGFR）35~49 ml/min时最大剂量0.5 mg/d，eGFR 10~34 ml/min时最大剂量0.5 mg，隔日1次，eGFR<10 ml/min或透析患者禁用。
② NSAIDs：若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。使用禁忌为有活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化性溃疡/出血病史。合并心肌梗死、心功能不全者、慢性肾脏病患者尽量避免使用。主要不良反应：肝功能异常，消化性溃疡/出血，肾间质损害。
③糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。口服剂量泼尼松0.5 mg • kg-1 • d-1，连续用药5~10 d 停药；或者0.5 mg•kg-1•d-1开始，用药2~5 d症状好转后逐渐减量，7~10 d内停药，尽量避免使用长效制剂如地塞米松等。使用后注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染、消化性溃疡/出血等不良反应。老年人及有以上病史者慎用。
基层降尿酸药物治疗
（1）降尿酸药物治疗的建议
①对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始降尿酸药物治疗（特别提示：需要注意降尿酸药物的不良反应）：
ⓐ痛风性关节炎发作≥2次/年。
ⓑ痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病3期以上。
②以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项：
ⓐ年龄<40岁。
ⓑ血尿酸>480 μmol/L。
ⓒ合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。
③对于无症状高尿酸血症患者（无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因），建议进行非药物治疗观察随诊，6~12个月效果不佳，可考虑转诊。不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。
①滴定：所有降尿酸药物应从小剂量起始，每4周左右检测血尿酸，并酌情缓慢递增剂量直到血尿酸达标。
②达标：血尿酸目标水平为血尿酸水平<360 μmol/L。对于痛风石、慢性关节病等痛风患者，血尿酸水平应<300 μmol/L。长期治疗的过程中，不建议血尿酸<180 μmol/L。
③长程：长期服药，规律随访。定期（3~6 个月）检测血尿酸水平，血尿酸稳定在正常水平时可逐渐减量。
④急性发作不调整已用降尿酸药物剂量，必要时可联合小剂量抗炎药物预防发作。
代表药物为别嘌醇和非布司他。
①别嘌醇：推荐成人初始剂量一次50 mg、1~2次/d，每次递增50~100 mg，一般剂量200~300 mg/d，分2~3次服，每日最大剂量600 mg。肾功能不全者须减量，eGFR<10 ml/min时或透析患者禁用。使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下。
不良反应包括过敏、肝功能损伤和骨髓抑制等。重度过敏（迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等）少见，但严重者可致死，条件允许建议筛查HLA⁃B*5801基因。如无法进行基因筛查，应仔细询问过敏史，从50 mg/d甚至更小剂量开始使用，仔细观察，一旦出现皮疹立即停药。
②非布司他：推荐初始剂量为20~40 mg，1次/d，每次递增20 mg，一般每日最大剂量80 mg。近年针对非布司他和心血管安全性的研究结果尚无明确定论，建议基层医生对用此药者充分评估，对于有心血管基础疾病或高危因素的患者，需请专科医生会诊，并注意监测病情。
代表药物为苯溴马隆。泌尿系结石和肾功能不全属于相对禁忌。对于eGFR>30 ml/min的肾功能不全患者，推荐成人起始剂量为25 mg、1次/d，最大剂量为75~100 mg/d，服用期间应多饮水以增加尿量。接受促尿酸排泄药物治疗时常常联合碳酸氢钠以碱化尿液，减少肾结石发生。此外，慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、尿酸性肾结石的患者，必要时也可碱化尿液。起始剂量0.5~1.0 g、3次/d，与其他药物相隔1~2 h服用，主要不良反应为胀气、胃肠道不适，长期服用需警惕钠负荷过重及高血压。切忌过度碱化，尿pH值过高增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成风险。
由专科医生决定是否启用，一般应用在开始降尿酸治疗的前3~6个月。种类同急性痛风性关节炎，包括秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素，剂量为可预防症状不发作的最小维持剂量。基层医生可适当调整剂量，并监测不良反应。
以上内容摘自：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志,2020,19(06): 486-494.
【下载临床指南APP，VIP可免费获取指南全文】
原文请见“阅读原文”
精彩回顾（点击查看）
❤ 2019高尿酸血症与痛风诊疗指南与2013版共识有哪些区别？❤ 《2020ACR痛风管理指南》正式公布，非布司他降为二线用药！❤ 无症状高尿酸血症，到底要不要干预？专家共识来啦❤ 慢性肾病合并高尿酸血症的临床治疗，最新共识这样说！❤ 痛风急性发作该怎么办？这8条建议必看