《老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识》发布！
支气管哮喘（以下简称哮喘）作为一种常见的慢性气道疾病，不仅严重影响患者的身心健康，也给家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担。随着人口老龄化的加剧，老年患者的数量必然增长。《老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识》基于目前的循证证据结合临床诊疗经验，旨在为相关领域专家和同道提供指导和参考性文件。关于老年人支气管哮喘的治疗，共识主要涉及以下内容。
慢性持续期治疗
老年人哮喘的慢性持续期治疗药物主要是控制药物，即需要每天使用，并长时间维持应用的药物，主要通过其抗炎作用使哮喘患者维持在临床控制状态。由于老年人多存在认知功能受损，健忘等特点，这些特点均能影响老年人哮喘患者治疗的依从性和对吸入技术的掌握程度等。主要推荐的药物包括：
1.糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入给药为老年患者首选给药途径。对于吸入性糖皮质激素（ICS）/长效β2受体激动剂（LABA）仍不能控制的慢性持续性哮喘和激素依赖型哮喘，可以叠加小剂量口服激素维持治疗，但关于口服激素维持治疗的疗程尚缺乏临床研究证据。ICS可以有效地控制老年人哮喘患者的气道炎症，显著改善肺功能和哮喘控制，降低住院率和死亡率。由于老年患者对药物反应较差，ICS使用剂量往往不足。雾化吸入糖皮质激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松。
2.β2 受体激动剂：可分为短效β2 受体激动剂（SABA，维持时间4~6 h）和LABA（维持时间10~12 h）。SABA常用药物如沙丁胺醇和特布他林，可以通过吸入方式按需使用，不宜长期、单一、过量应用，而口服和注射给药方式不良反应明显。LABA又分为快速起效（例如，福莫特罗）和缓慢起效（例如，沙美特罗）两型，福莫特罗因起效快，可作为缓解药物按需使用。通常在吸入ICS的基础上联合使用LABA。长期单独使用LABA有增加老年人哮喘患者死亡的风险，不推荐作为临床一线药物单独使用。
ICS/LABA复合制剂：ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效，并可增加患者的依从性，减少激素负荷，尤其适合于中重度持续哮喘患者的长期治疗。
3.抗胆碱药物：分为短效抗胆碱药物（SAMA，如异丙托溴铵）和LAMA（如噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵）两种，均具有一定的支气管舒张作用，对老年患者具有良好的耐受性，但效果弱于β2受体激动剂。该药物用于老年人哮喘患者，主要不良反应为口干、视力模糊，还可能诱发尿潴留、便秘和青光眼等。目前，一些新型LAMA也并未更好地改善这些药物的安全性问题，因此仅推荐LAMA作为中高剂量ICS/LABA不能控制症状的老年人哮喘患者的辅助治疗药物。
ICS/LABA/LAMA 三联制剂：与LAMA、ICS/LABA或LAMA/LABA相比，三联制剂可以显著降低慢阻肺患者病情恶化的风险，改善患者肺功能和健康状况，可作为重症哮喘患者和哮喘‑慢性阻塞性肺疾病重叠（ACO）患者的治疗选择。老年人哮喘患者合并慢阻肺较常见，目前该类药物针对ACO患者的疗效正在研究中。
4.白三烯受体拮抗剂（LTRA）：服用方便，其抗炎作用不如ICS，GINA 2019推荐LTRA作为哮喘治疗的二线选择。
5.茶碱：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。国内有研究结果认为，小剂量茶碱联合ICS治疗哮喘的作用与较高剂量ICS具有同等疗效，其对下丘脑‑垂体‑肾上腺的抑制作用则比高剂量ICS弱。由于茶碱的治疗窗较狭窄，使用过程中需要密切监测血浆茶碱浓度，控制其血药浓度在5~10 mg/L。老年人哮喘患者优先推荐缓释茶碱。
6.生物靶向治疗：目前主要拮抗的靶点包括IgE、IL‑4受体、IL‑5及其受体。抗IgE抗体主要用于对ICS或ICS/LABA和（或）LAMA治疗无反应的老年人哮喘，尤其适用于过敏性哮喘。IL‑4受体拮抗剂主要用于重度嗜酸性粒细胞哮喘或高剂量ICS/LABA没有控制的哮喘、或需要口服糖皮质激素维持治疗的2型哮喘患者。IL‑5及IL‑5受体拮抗剂主要用于重度嗜酸性粒细胞哮喘或高剂量ICS/LABA没有控制的哮喘患者，可改善患者症状、肺功能和生命质量，同时降低口服激素的剂量。
急性发作期治疗
老年人哮喘的急性发作期治疗药物主要是缓解药物，也称急救药物，是当患者出现急性发作症状时按需使用的药物，主要通过其迅速解除支气管痉挛从而缓解患者的哮喘症状，处理原则与成人一致，但老年患者合并症较多、病情变化快，需要加强监护，及时监测和评估治疗后反应，主要药物包括：
1.SABA：用作急性症状的首选急救药物。常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。主要通过吸入途径给药，院内建议雾化吸入。这类药物松弛气道平滑肌作用迅速，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，且耐受性良好，可降低哮喘患者住院率。由于患者气道平滑肌β2受体随年龄增加而减少，对SABA的应答也随年龄增长而减弱，对药物的有效性可能会降低。此外，β2受体激动剂存在一定心血管事件风险（例如心律失常、心绞痛等），尤其是合并心血管疾病的患者发生风险更高，并且更加严重。老年人哮喘患者使用过程中需要注意药物剂量及监测血钾浓度。
2.SAMA：异丙托溴铵是目前应用最广泛的SAMA类药物。SAMA疗效弱于β2受体激动剂，起效也较慢，一般不作为首选缓解药物。但与SABA不同，老年人哮喘患者对异丙托溴铵的应答不随年龄增长而减弱，因此对此类药物应答情况良好。中重度发作的患者建议在使用SABA的基础上联合使用SAMA。
3.糖皮质激素：急性哮喘发作时激素可通过口服、静脉输注和雾化吸入给药。口服激素一般用于中度以上发作和初始治疗效果不好的患者，一般在社区使用。口服泼尼松吸收快，且生物利用度高，急性发作时可首选口服泼尼松（龙）30~50 mg或等效的其他口服激素，但需注意药物副作用。静脉输注激素效果更快。联用雾化吸入激素与支气管舒张剂，疗效优于单用支气管舒张剂。雾化吸入激素的患者耐受性良好，可减少口服激素剂量、减少全身激素的不良反应发生。大剂量雾化吸入激素可部分替代全身激素。
分级治疗推荐
一旦哮喘诊断明确，应尽早开始规律地控制药物治疗，根据患者疾病严重程度和对治疗的反应选择最佳的治疗方案。起始治疗方案应按照病情严重程度（间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续）进行分级，并在治疗过程中不断反复评估哮喘控制水平，根据控制水平的变化调整（升级或降级）治疗方案。整个哮喘的治疗过程需要对患者进行连续性的评估，观察疗效并适时调整治疗方案（图2）。
哮喘症状控制及肺功能维持3个月以上可以考虑降级治疗，但如果患者有哮喘急性发作的高危因素，则不要轻易降级治疗。治疗降级可以将药物方案中的ICS逐渐减量。
用药注意事项
尽管老年人哮喘药物治疗有相对明确的建议，但考虑到合并症可能导致哮喘加重或影响治疗，混杂的药物交叉反应，以及药物存在的不良事件的风险等因素，制定治疗方案时，应谨慎评估、权衡风险和获益给出最终的治疗建议。
合并症可改变哮喘药物的药代动力学和药效学，从而影响哮喘的治疗效果。肾脏或肝脏疾病会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，有增加药物副作用的风险。因此临床治疗时应谨慎评估可能的不良反应，选择合适剂量。
治疗过程中需要注意药物相互作用，要特别关注非呼吸系统用药的影响。例如，患有心血管疾病的老年人使用β受体阻滞剂，或者青光眼患者使用降眼压滴眼剂，均可诱发支气管痉挛；治疗高血压病、充血性心力衰竭、关节病等合并症的药物如阿司匹林、非甾体抗炎药、胆碱能药物等也可能会加重哮喘。对乙酰氨基酚和一些选择性环氧化酶‑2抑制剂，如塞来昔布和依托咪昔布，以及一些新型β 受体阻滞剂可能是一种更安全的替代品。茶碱主要通过肝细胞色素P450 酶的CYP1A2 代谢，血清茶碱水平可能受肝细胞色素P450酶通路代谢药物影响；苯妥英钠、苯巴比妥或利福平等药可增强P450活性，增加茶碱代谢分解，如同时服用需增加茶碱剂量；而红霉素、喹诺酮类抗菌药物、别嘌呤醇、西米替丁和5‑脂氧合酶抑制剂齐留通（Zileuton）都会干扰CYP1A2的功能，如同时使用应适当减少茶碱剂量。
以上内容摘自：中国老年医学学会呼吸病学分会哮喘学术工作委员会.老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识[J] .中华医学杂志,2020,100 (38): 2970-2981.
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