老年2型糖尿病患者的管理路径，看这3张图即可！

随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率明显增高，亟需对老年糖尿病患者进行规范化管理。《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》提出了适合老年糖尿病患者的血糖管理路径、简约治疗理念和“去强化治疗策略”。

1老年糖尿病患者的健康状态 

老年糖尿病患者的健康状态分为“ 良好（good health，Group 1）”“ 中等（intermediate health，Group 2）”和“差（poor health，Group 3）”三个等级。

➤良好（Group 1）：患者无共病或合并≤2种除糖尿病外的慢性疾病（包括卒中、高血压、1~3期肾脏病、骨关节炎等）和患者无日常生活活动能（ADL）损伤，工具性日常生活活动能力（IADL）损伤数量≤1

➤中等（Group 2）：患者合并≥3种除糖尿病外的慢性疾病（包括卒中、高血压、1~3期肾脏病、骨关节炎等）和（或）患者满足以下任意一项：（1）中度认知功能受损或早期痴呆；（2）IADL损伤数量≥2

➤差（Group 3）：患者满足以下任意一项：（1）合并≥1种治疗受限的慢性疾病（包括转移性恶性肿瘤、需氧疗的肺部疾病、需透析的终末期肾病、晚期心力衰竭）且预期寿命较短；（2）中、重度痴呆；（3）ADL损伤数量≥2；（4）需长期护理

注：日常生活活动能力，包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行走；工具性日常生活活动能力包括打电话、购物、做饭、服药和财务管理。

2老年糖尿病患者的治疗路径 

根据老年患者健康状态选择治疗药物，对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者可参照老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图（图1）与老年T2DM患者胰岛素治疗路径图（图2）。老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径见图3。

注：MET为二甲双胍；DPP‑4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；SGLT2i为钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP‑1RA为胰高糖素样肽‑1受体激动剂；AGI为α‑糖苷酶抑制剂；Glinides为格列奈类；SU为磺脲类；TZD为噻唑烷二酮类；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者

图1 老年2型糖尿病患者非胰岛素治疗路径图

注：上述胰岛素包括胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物。选用预混胰岛素注射3次/d时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者

图2 老年2型糖尿病患者胰岛素治疗路径图

注：此路径图参考2021年美国糖尿病学会发布的糖尿病医学诊疗标准临床指南；HbA1c为糖化血红蛋白；上述胰岛素包括胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物；预混胰岛素类似物可3次/d注射，预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射；短期胰岛素治疗时根据情况考虑停用非胰岛素治疗方案，高糖状态解除时应再次评估并优化治疗策略

图3 老年2型糖尿病患者短期胰岛素治疗路径图

当单药治疗3个月以上仍血糖控制不佳时，应联合不同机制的药物进行治疗，但避免联合应用增加低血糖及其他不良反应风险的药物。

经过规范的非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标的老年患者应及时启动胰岛素治疗，使用胰岛素治疗方案应加强患者低血糖防治及胰岛素注射方法宣教，尽量减少低血糖的发生。

健康状态综合评估结果为差（Group 3）的患者（包括临终前状态的患者），不建议依据上述路径进行方案选择，而应基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。

要尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案，应用不易引起低血糖的口服药和（或）超长效基础胰岛素（如德谷胰岛素、甘精胰岛素等）较使用一日多次速效胰岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整。

以上内容摘自：国家老年医学中心, 中华医学会老年医学分会, 中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版） [J] . 中华糖尿病杂志,2021,13 (01): 14-46.

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