老年慢性肾脏病如何管理，看看共识怎么说？

增龄是慢性肾脏病（CKD）发病的主要危险因素之一，随着全球老龄化速度的日益加快，CKD的发病率随年龄的增高而逐渐增加。管理老年CKD患者该注意什么呢？一起来看看共识怎么说吧！

老年CKD的特点

40岁以后，肾小球滤过率会每年以1%-2%的速度减退。如果依据目前的CKD诊断标准，即GFR<60 ml/min/1.73m²，绝大多数老年人均会诊断为CKD。但老年人GFR下降究竟是一种疾病状态还是一种正常的衰老表现，目前仍存在较大的争议。相较于青年人CKD，老年人CKD主要有以下特点：

➤ 老年人CKD临床表现主要以eGFR减退为主，蛋白尿/白蛋白尿并不明显。

➤ 老年人CKD以继发性疾病多见：如糖尿病肾病、缺血性肾病、肾淀粉样变性等。

➤ 老年人肾小球疾病：以膜性肾病、新月体性肾炎多见；而原发性肾小球疾病，如IgA肾病和MCD则相对较少。

老年CKD的诊断

老年CKD患者中CKD 3期占比最高，对eGFR<60 ml/min/1.73 m²是否为老年CKD诊断的合适界值存有较大的争议。2012年KDIGO以eGFR 45 ml/min/1.73 m²为界，将CKD 3期分为3a、3b两个亚期，建议对CKD-EPIcr计算eGFR处于45-59 ml/min/1.73 m²、但无其他肾损伤标志物的人群需要进一步采用CKI-EPIcr-cyst公式计算eGFR明确是否为CKD，以减少CKD 3a期的过度诊断。

确定的CKD 3a期提示肾功能储备已经受损，其应对病理性打击的能力明显降低，如在eGFR为45-59 ml/min/1.73 m²的老年人群中，急性肾损伤（AKI）的发生率是eGFR≥60 ml/min/1.73 m²者的两倍，发生全因死亡和终末期肾病（ESRD）的风险也明显增加。

老年CKD的治疗

1.管理蛋白尿

蛋白尿是老年CKD进展的主要危险因素之一，伴有蛋白尿的老年人，其心力衰竭、卒中、新发冠心病和总心血管事件的发生率明显高于无蛋白尿的老年人，蛋白尿是老年人CVD死亡事件和全因死亡事件的独立危险因子。

老年人蛋白尿的病因以继发性肾脏病最常见，故应首先明确病因，对合并大量蛋白尿或肾病综合征的老年CKD患者，在有条件时应行肾穿刺活组织病理检查，年龄并非肾穿刺活检的禁忌证。

老年患者蛋白尿的处理主要治疗基础疾病，包括糖尿病、高血压和肿瘤等；对于原发性肾小球疾病，可根据不同的病理类型选择使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗，但考虑到老龄、并发症及药物的不良反应，与成年人比较，上述药物的使用应谨慎，药物剂量可能要相对减小。

2.控制血压

血压的良好控制对CKD进展具有明显的延缓作用，尤其是伴有蛋白尿的CKD患者。老年人的血压调节功能明显受损，多表现为单纯收缩性高血压，血压过低或过高均可导致不良预后。

KDIGO指南建议成年人CKD血压控制目标为尿白蛋白排泄≥30 mg/d者应<130/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa)，尿白蛋白排泄<30 mg/d者应<140/90 mmHg，但对老年人的血压控制未制定明确的目标。高龄患者的高血压强调采取个体化治疗（主要注意是否合并有老年衰弱综合征）、分级达标的治疗策略。临床常用的利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）及 α、β 受体阻滞剂对于老年高血压的治疗均有效。

3.控制血糖

对老年CKD处于糖尿病前期或早期糖化血红蛋白（HbAlc）>6.5%的患者应及早开始生活方式管理，可辅以极小低血糖风险且不经肾脏排出的降糖药物。

CKD合并糖尿病的老年人常伴有明显的血管病变并严重影响CKD的预后，建议重视对老年CKD患者微血管病变和外周血管疾病的评估，必要时按照相关指南给予抗凝、抗血小板、前列环素和/或葡糖胺聚糖类药物进行治疗。

4.限制蛋白质摄入

低蛋白饮食（LPD）可延缓CKD的进展，建议CKD 1-2期者推荐蛋白质摄入量为0.8 g/kg/d，非糖尿病肾病的CKD患者从CKD 3期开始LPD治疗，而糖尿病肾病者从GFR下降起即应实施LPD。建议蛋白质摄入量<0.6 g/kg/d，其中优质蛋白应占摄入蛋白总量的50%以上，同时应摄入充足的能量以保证体内蛋白质的合成。老年CKD患者不建议过度限制蛋白摄入，注意防止营养不良的发生。

5.纠正钙、磷代谢紊乱

积极纠正钙、磷代谢紊乱，预防血管钙化和无动力性骨病。血管钙化包括动脉和心脏瓣膜钙化，其发生率和严重程度随。肾功能的恶化而增加，在老年CKD患者中更为多见，已存在血管或瓣膜钙化的CKD患者是发生CVD最高危的人群。建议定期对老年CKD 3-5期患者血清钙、磷及甲状旁腺激素（iPTH）共同评估，尤其要重视高磷血症的防治，限制饮食中磷的摄入，但对于老年CKD患者，过于严格限制饮食中蛋白（磷的重要来源）可能会诱发营养不良，增加死亡风险。

老年CKD患者用药

现有的关于老年CKD患者用药的研究较为有限，难以提供统一的建议，但可采取以下措施来降低药物不良反应风险：

➤“低初始剂量，缓慢增加药量”，多数药物的初始剂量在正常成人用药剂量的基础上减半

➤限制药物数量，熟悉老年患者适应症和禁忌症

➤ 简化治疗，尽可能使用最低剂量

➤ 定期检查血肌酐和eGFR

➤ 血清肌酐和EGFR应定期检查

➤ 详细询问患者服用药物（包括非处方药），给药时间

参考文献：

[1] 老年人慢性肾脏病诊治中国专家共识（2018）. 中华老年医学杂志. 2018年7月第37卷第7期：725-731.

[2]  老年人慢性肾脏病诊断标准和分期以及流行病学研究现状. 中华老年医学杂志. 2016, 35(05): 556-559.

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