2型糖尿病患者预防心血管疾病的13条建议

近几十年来，2型糖尿病患病人数大大增加，其中60%来自亚洲。亚太地区2型糖尿病患者的心血管疾病患病率高于西方国家。4月19日，亚太心脏病学会发表了优化2型糖尿病患者心血管结局的共识声明，提出了13条管理建议。

  划重点：  

• 声明强调，糖尿病前期患者须强调生活方式干预，并在可能的情况下鼓励最佳的血糖控制。

• 对于肾功能符合条件的慢性肾脏病合并射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，建议使用SGLT2抑制剂；心血管事件高风险患者，除了SGLT2抑制剂，还建议使用GLP-1受体激动剂。

• 通常建议2型糖尿病患者的血压目标＜140/90 mmHg。

• 建议使用抗血小板药物进行动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防。

糖尿病前期

建议1. 糖尿病前期患者应密切监测并提供生活方式干预咨询。

大型随机对照试验结果表明，与对照组相比，糖尿病前期患者通过生活方式干预和减重可以降低糖尿病、心血管疾病和全因死亡风险。对于高危人群，生活方式干预在预防糖尿病发病方面更有效。

降糖目标

建议2. 在可能的情况下，最佳血糖目标为HbA1c <7％。

建议3. 低血糖会增加死亡和心血管事件风险，应避免。

建议4. 对于高龄、预期寿命有限或有特定合并症的患者，较为宽松的血糖目标（<8％）可能是合适的。

建议5. 血糖管理复杂的患者可能需要转诊到内分泌科。

对5项前瞻性随机对照试验的荟萃分析表明，与标准治疗相比，强化降糖将HbA1c降至<7％，与非致死性心梗、冠心病风险显著降低相关。UKPDS的后续研究发现，随访10年，强化降糖组患者的微血管和大血管并发症风险持续降低。

心血管事件高危患者

建议6. 对于肾功能足够且心血管事件高危的2型糖尿病患者，建议使用SGLT2抑制剂和有心血管获益的GLP-1受体激动剂。

多项心血管预后试验的荟萃分析显示，与安慰剂相比，GLP-1受体激动剂可使MACE风险降低10％，心血管死亡率降低13％，全因死亡率降低12％。

对CANVAS、CREDENCE、DECLARE-TIMI 58和EMPA-REG试验的荟萃分析表明，SGLT2抑制剂可使MACE风险降低12％（HR 0.88，95％CI 0.82-0.94）。

当用于二级预防时，SGLT2抑制剂治疗可使MACE风险降低14％（HR 0.86，95％CI 0.80-0.93），心血管死亡风险降低20％（HR 0.80，95％CI 0.71–0.90），全因死亡率降低17％（HR 0.83，95％CI 0.75-0.91）。

慢性肾脏病患者

建议7. SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂推荐用于eGFR> 30 ml/min/1.73 m²的患者，因为存在心血管和肾脏获益。
建议8. 胰岛素、短效磺脲类药物和DPP4抑制剂是透析的终末期肾脏疾病（ESRD）患者的首选。建议9. eGFR< 30 ml/min/1.73 m²的患者应避免使用二甲双胍。建议10. 对于已接收最佳血压管理和RAAS抑制剂治疗、eGFR< 30 ml/min/1.73 m²或蛋白尿>1g/d的2型糖尿病患者，应考虑转诊到肾脏科。

2020ADA指南和2020KDIGO指南均建议，eGFR> 30 ml/min/1.73 m²的2型糖尿病合并糖尿病肾病患者使用SGLT2抑制剂，以降低慢性肾脏病恶化和心血管事件风险。除了SGLT2抑制剂，2020KDIGO指南还建议使用GLP-1受体激动剂。

对于患有慢性肾脏病的患者，包括终末期肾病和正在接受透析治疗的患者，可以使用DPP4抑制剂。DPP4抑制剂可以通过减少白蛋白尿发挥肾脏保护作用。

由于二甲双胍从肾脏排泄，因此eGFR <30 ml/min/1.73 m²的患者禁用。

表1 eGFR分层的2型糖尿病药物治疗选择

心力衰竭患者

建议11. 对于射血分数降低的心力衰竭（EF≤40％）患者，建议使用SGLT2抑制剂，以降低心衰住院和心血管死亡风险。

达格列净（DAPA-HF）、恩格列净（EMPEROR-Reduced）等药物降低心衰住院和心血管死亡风险方面的获益已得到大型随机对照试验的验证。

此外，HFrEF合并2型糖尿病患者应避免使用噻唑烷二酮类药物。

降压目标

建议12. 对于2型糖尿病患者，通常建议降压目标为<140/90 mmHg；2型糖尿病合并高血压患者，若为心血管高危或10年ASCVD风险≥15％或其他器官受累，应将降压目标设为<130/80 mmHg。

抗血小板治疗

建议13. 合并心血管疾病的患者应使用抗血小板药物进行二级预防。

P2Y12抑制剂在2型糖尿病患者中的使用需根据患者的缺血和出血风险进行个体化处理。对于无出血高风险且ASCVD风险较高的患者，可以考虑使用低剂量阿司匹林进行一级预防。

文献索引：Jack Wei Chieh Tan, David Sim, Junya Ako, et al. Consensus Recommendations by the Asian Pacific Society of Cardiology: Optimising Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. Eur Cardiol. 2021 Apr 19; 16: e14.

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