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心血管病的一级预防，中国指南推荐意见一览！
心血管病一级预防的总体建议
心血管病风险评估
指南推荐采用基于我国人群长期队列研究数据建立的“中国成人心血管病一级预防风险评估流程（图1）”评估心血管病风险（Ⅰ，B）。
评估流程分为3步：
第一步：检出直接列为高危的个体
糖尿病（≥40 岁）或LDL‐C≥4.9 mmol/L（或TC≥7.2 mmol/L）或CKD 3/4期的患者直接列为心血管病高危人群，无需进行10年和余生风险评估。
第二步：评估10年风险
对于不符合直接列为高危条件的个体，建议按流程分别评估ASCVD和总心血管病的10年发病风险（Ⅰ，B）。10年ASCVD风险评估延用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》的方案。<40岁的糖尿病患者较为年轻、病程较短、糖尿病本身相关的ASCVD风险不高，应结合其他危险因素评估其10年ASCVD风险和余生风险。
10年ASCVD风险分层主要用于指导调脂、降糖治疗以及阿司匹林的使用，而在决定降压治疗策略时，还需考虑包括ASCVD和出血性卒中在内的总心血管病风险。血压为正常高值（130~139/85~89 mmHg）且合并吸烟、低HDL‐C及年龄≥45/55岁（男性/女性）3个危险因素，高血压1级合并上述危险因素中的2个，或高血压2级合并上述危险因素中1个时，总心血管病的10年发病风险≥10%，为高危。其他情况下总心血管病风险分层与ASCVD的风险分层一致。
第三步：评估余生风险
10年心血管病发病风险为中危且年龄<55岁的人群应进行心血管病余生（终生）风险的评估，以识别中青年群体中心血管病余生风险高危的个体。
具有以下任意2个或以上危险因素者心血管病余生风险为高危：（1）收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg；（2）非HDL‐C≥5.2 mmol/L（200 mg/dl）；（3）HDL‐C<1.0 mmo/L（40mg/dl）；（4）体重指数（BMI）≥28 kg/m2；（5）吸烟。
上述危险分层仅考虑了主要伴随疾病的状态和危险因素，而在临床实践中每位患者的实际情况可能更为复杂。如对于风险评估为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定。此外，考虑一级预防时是否使用阿司匹林，仅依据ASCVD10年风险≥10%尚不足以识别获益显著大于风险的人群。上述情况下可考虑结合心血管病风险增强因素（表3），在充分考虑患者意愿的前提下进一步确定是否启动干预措施（Ⅱa，B）。
生活方式干预
2．身体活动
3．控制体重
4．戒烟
5．控制酒精摄入
6．保持健康睡眠
7．保持良好的心理状态
阿司匹林的使用
1．缺血风险的评估
对于10年ASCVD风险≥10%的患者服用阿司匹林的获益风险比较好。建议在 高危人群基础上综合考虑传统危险因素以外的增强因素，如早发心肌梗死家族史，血脂、血压或血糖控制不佳，CAC积分明显较高等。对于存在增强因素、无法调控其他因素的ASCVD高风险患者，预防性应用低剂量阿司匹林可作为治疗策略之一。
2．出血风险的评估
出血高危险因素包括但不限于以下情况：既往有胃肠道出血或消化性溃疡 疾病，既往有重要脏器出血史，低体重、年龄> 70岁、血小板减少、凝血功能障碍、CKD、同时使用 增加出血风险的药物（如非甾体类抗炎药、类固醇、非维生素K拮抗剂口服抗凝药和华法林等）。
适用阿司匹林进行一级预防的患者，可使用质子泵 抑制剂预防消化道出血。
3．阿司匹林的推荐剂量
因阿司匹林一级预防利弊之间的总体差异较小，一般推荐阿司匹林剂量≤100 mg/d。目前建议阿司匹林一级预防的剂量为75~100 mg/d。
4．阿司匹林的适用年龄
使用阿司匹林进行ASCVD一级预防时，对于年龄>70岁的患者其风险大于获益，不建议常规使用。对于年龄<40岁的患者，目前尚缺乏足够证据判断常规应用阿司匹林的风险获益比。尽管如此，仍可根据已知的ASCVD风险增强因素和出血风险，对于年龄<40岁或>70岁的患者进行个体化评估和讨论，以决定是否需要预防性使用小剂量阿司匹林。
血压的管理
2．降压药物治疗
五大类降压药物（利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）在减少总心血管事件方面作用近似，均可作为降压治疗的初始选择。
不同药物对于单一终点事件的影响不同，β受体阻滞剂减少卒中的作用弱于其他四类降压药物，而钙通道阻滞剂预防心力衰竭的作用较弱。不同药物有不同的优势作用人群，对于不同靶器官损害人群的影响不同。在不良反应方面也存在差异。
单片固定复方制剂有协同降压的作用，可改善患者依从性。其他降压药物包括α受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂、中枢神经系统抑制剂，通常不作为首选药物。
血脂管理
1．血脂目标推荐
2．降胆固醇目标推荐
3．调脂治疗中的饮食管理
4．降胆固醇药物治疗
5．TG管理与ASCVD一级预防
2型糖尿病管理
来源：中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 等. 中国心血管病一级预防指南 [J] . 中华心血管病杂志,2020,48 (12): 1000-1038.
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