一文梳理：抗骨质疏松药物使用注意和禁忌证

骨质疏松症是一种以骨量低，骨组织为结构损坏，导致骨脆性增加，以易发生骨折为特征的全身性骨病，也是骨骼疾病中最常见的一种。抗骨质疏松症药物主要分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及其他机制类三大类，每类项下又分为若干具体药品，那么这些药物的使用注意和禁忌证都有哪些呢？小编为您一一梳理。

骨吸收抑制剂

1.双膦酸盐

此类药物在临床上应用最为广泛，主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠。此外，按照分子组成中是否含有氮原子，可以分为含氮双膦酸盐（阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠）和不含氮双膦酸盐（依替膦酸钠、氯膦酸二钠）。双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注：

胃肠道不良反应：口服双膦酸盐后，少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹疼痛、反酸等症状。有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎、功能性食管活动障碍者应慎用此类药物。

一过性“流感样”症状：首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3 天内明显缓解，症状明显者可使用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药予以对症治疗。

肾脏毒性：此类药物进入血液后，约有60%以原形从肾脏排泄，因此肾功能异常患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。静脉输注更应引起重视，每次给药前应对患者进行肾功能检测，肌酐清除率＜35毫升/分钟患者禁用。静脉输注，应尽可能使患者水化，静脉输注唑来膦酸的时间应不少于15分钟，伊班膦酸钠静脉输注时间不少于2小时。

下颌骨坏死（ONJ）：双膦酸盐相关的ONJ罕见。绝大多数（超过90%）发生于恶性肿瘤患者应用大剂量注射双膦酸盐以后，以及存在严重口腔疾病的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。

非典型股骨骨折（AFF）：AFF指的是在低暴力情况下发生的在股骨小转子以下到股骨髁上之间的骨折，可能与长期应用双膦酸盐类药物有关。

表1 双膦酸盐类药物一览

 2.降钙素

降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物（依降钙素）和鲑降钙素。

降钙素总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求，以确定是否做过敏试验。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。考虑到鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。

表2 降钙素类药物一览

3.绝经激素治疗

临床研究证实，雌激素和雌、孕激素补充疗法，能减少骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。

激素补充治疗原则：

➤明确治疗的利与弊。

➤绝经早期开始使用（＜60岁或绝经10年之内）收益更大，风险更小。

➤应用最低有效剂量。

➤治疗方案个体化。

➤局部问题局部治疗。

➤坚持定期随访和安全性检测（尤其是乳腺和子宫）。

➤是否继续用药，每年应根据患者特点进行利弊评估。

表3 雌/孕激素注意事项及禁忌证

4.选择性雌激素受体调节剂

雷洛昔芬属于选择性雌激素受体调节剂，此类药品能够在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险。不适用于男性骨质疏松症患者。总体上雷洛昔芬的安全性良好，有研究报告称该药会轻度增加静脉栓塞的危险性，因此有静脉栓塞病史及有血栓倾向者（如长期卧床和久坐者）禁用。

表4 雷洛昔芬注意事项及禁忌证

5.RANKL抑制剂

RANKL抑制剂能够抑制RANKL与其受体的结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度，代表药物为迪诺塞麦。

表5 迪诺塞麦注意事项及禁忌证

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骨吸收抑制剂包括双膦酸盐、降钙素、雌/孕激素、选择性雌激素受体调节剂和RANKL抑制剂五大类，使用注意和禁忌证各有不同。由于双膦酸盐类药物种类最多，并且临床应用也最为广泛，因此对于此类药物的使用注意和禁忌证应多加关注。

骨形成促进剂

间断、小剂量使用能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折的发生风险，代表药物为特立帕肽。

表6 特立帕肽注意事项及禁忌证

其他机制类

1.活性维生素D及其类似物

主要包括α-骨化醇和骨化三醇两种药物，更适用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用。治疗骨质疏松症时，应用剂量下安全性总体良好。长期使用时，应在医师指导下使用，不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测患者血钙和尿钙水平。用于治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。

表7 α-骨化醇、骨化三醇注意事项及禁忌证

2.维生素K2类

四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。

表8 四烯甲萘醌注意事项及禁忌证

3.锶盐

雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。药物总体安全性良好，常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。罕见的不良反应为药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状。具有高静脉血栓风险的患者，包括既往有静脉血栓病史的患者，以及有药物过敏史者，应慎用雷奈酸锶。同时，需要关注该药物可能引起心脑血管严重不良反应。

表9 雷奈酸锶注意事项及禁忌证

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其他机制类抗骨质疏松药物包括α-骨化醇、骨化三醇、四烯甲萘醌、雷奈酸锶，其中α-骨化醇和骨化三醇更适用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者，使用华法林患者应禁止使用四烯甲萘醌。

参考文献：

[1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志[J]. 2017 年9 月第10 卷第5 期.

[2] 中国医师协会全科医师分会.原发性骨质疏松症社区规范化管理方案. 中国全科医学[J]. 2019年4月第22卷第11期.

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