ASBMR最新共识：关于骨质疏松骨折二级预防的13项建议
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专家指出，对于此类患者骨折的预防，多学科共同管理是较为理想的方式，也是本项共识的重要原则。本共识内容的制定基于美国的临床现状，涉及的建议仅作为一般指导。
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在对年龄≥65岁且曾罹患髋部骨折或椎体骨折患者的诊疗过程中，医务人员应将以下信息传递给患者本人以及家人或看护人：
➤发生骨折可能意味着患者患有骨质疏松症，并且患者再次骨折的风险很高，尤其是在接下来的1-2年内。
➤发生骨折意味着患者的活动能力或独立生活能力可能会下降，例如不得不使用助行器、拐杖或轮椅，或不能再参加曾经热衷的运动等，同时也要提醒此类患者过早死亡的风险可能会增加。
➤重要的是提醒患者，采取一些预防措施降低再次骨折的风险，例如定期与医务人员进行沟通。
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医务人员应重视年龄≥65岁且发生过髋部骨折或椎体骨折患者再次发生骨折的可能性。
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对于年龄≥65岁且发生过髋部骨折或椎体骨折的患者，应定期进行跌倒风险评估：
➤应至少记录患者在过去1年内的跌倒情况。
➤减少可能会增加患者跌倒风险药物的使用。
➤评估可能会增加患者跌倒风险的因素。
➤强烈建议邀请专业理疗师对患者的身体状况进行评估，并制定合理的干预措施以改善患者在行动、步态和平衡方面的障碍，从而降低跌倒风险。
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对于年龄≥65岁且发生过髋部骨折或椎体骨折的患者，应起始药物治疗以降低骨折风险：
➤应进行骨密度（BMD）检测。
➤在使用双膦酸盐或地诺单抗之前，应评估患者口腔健康状况。
➤对于已接受髋部骨折修复手术或因椎体骨折住院的患者来说，口服药物治疗可以在住院期间开始，并在患者出院后继续使用。术后2周后可以选择静脉和皮下给药治疗，不过在此期间要注意以下问题：1.由于维生素D缺乏或手术原因导致的低血钙症。2.使用唑来膦酸后可能出现“流感样”急性期反应，特别是对于首次接受唑来膦酸或其他双膦酸盐治疗的患者。
➤如果患者在住院期间未接受药物治疗，应采取相关措施确保对患者病情的及时跟进。
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对于年龄≥65岁且发生过髋骨或椎体骨折的患者，建议每天至少补充800IU的维生素D。
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由于无法从食物中获取足够的钙（1200mg/d），因此应给予此类患者钙补充剂。
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骨质疏松症是一种终身性的慢性疾病，因此应对年龄≥65岁且发生过髋部骨折或椎体骨折并接受过骨质疏松治疗的患者进行常规随访并对其身体状况进行评估，这样做的目的在于：
➤掌握更多有关骨质疏松症和相关骨折的重要信息。
➤找出既定治疗方案在实施过程中，可能存在的令患者依从性下降的障碍因素。
➤评估患者跌倒风险。
➤监测治疗过程中出现的不良反应。
➤评估治疗效果，并考虑是否需要调整治疗方案，如是否需要改变或停止抗骨质疏松治疗方案。
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对于年龄≥65岁发生过髋部骨折或椎体骨折，且可能伴有继发性骨质疏松症的患者，建议转交给更为适合的专科医生做进一步的评估和治疗。
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年龄≥65岁发生过髋部骨折或椎体骨折的患者，应注意以下几点：
➤禁止吸烟或使用烟草类产品。
➤限制饮酒（男性饮酒每天不超过2份，女性每天不超过1份）。
➤坚持定期锻炼（每周至少3次），训练项目可根据患者自身情况而定，例如负重、肌肉强化、平衡锻炼和姿势锻炼等，锻炼最好在专业人士的指导和监督下进行。
注：1份相当于14g纯酒精，约相当于52°白酒34ml。
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对于年龄≥65岁且发生过髋骨或椎体骨折的患者来讲，医务人员在给予骨质疏松相关药物治疗时，应告知其治疗的益处和可能存在的风险：
➤未接受药物治疗可能发生的骨质疏松相关骨折风险。
➤在使用双膦酸盐和地诺单抗时，应留意非典型股骨骨折和颌骨坏死风险，以及告知患者应如何识别身体的异常信号。
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年龄≥65岁发生过髋部骨折或椎体骨折患者的一线药物治疗选择：
➤口服双膦酸盐（如阿仑膦酸和利塞膦酸），此类药物耐受性良好且价格低廉。
➤如果患者对于口服双膦酸盐存在使用困难的情况，可以选择静脉注射唑来膦酸或皮下注射地诺单抗。
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对于年龄≥65岁发生过髋部骨折或椎体骨折患者来说，最佳的药物治疗时间尚不清楚：
➤大多数指南建议，在治疗3-5年后有必要重新评估对于双膦酸盐使用的必要性，原因是此类药物在骨骼中的半衰期较长，且有证据表明，随着治疗时间的延长，罕见不良事件发生风险可能会增加。
➤应避免在未使用其他骨吸收抑制剂的前提下停用地诺单抗，以防止由于骨流失加速造成的骨折风险增加。同样的，停止使用骨合成代谢类药物的患者，应接受骨吸收抑制剂治疗。
➤有关停止和开始抗骨质疏松药物治疗的一般建议适用于每位患者。
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对于年龄≥65岁发生过髋部骨折或椎体骨折的患者，在药物治疗期间，如在无明显原因的前提下出现骨折、骨丢失或患有合并症、存在其他可能增加治疗难度的因素（如甲状旁腺功能亢进、慢性肾脏病），初级保健医疗提供者可以考虑将患者转交给内分泌科相关专家。
医脉通编译整理自：Robert B. Conley, Gemma Adib, et al. Secondary Fracture Prevention: Consensus Clinical Recommendations from a Multistakeholder Coalition. J Bone Miner Res. 2019 Sep.doi:10.1002/jbmr.3877.
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