《男性骨质疏松症诊疗指南》发布！
骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病，以骨量减低、骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加、骨折易发为特征。既往骨质疏松症的诊治更关于女性，对男性患者的重视程度不足。为，提高我国男性骨质疏松症的规范化诊断及治疗水平。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会组织相关专家制定了《男性骨质疏松症诊疗指南》，关于男性骨质疏松症的风险评估、诊断和鉴别诊断，指南主要涉及以下内容。
男性骨质疏松症的风险评估
男性骨质疏松症的病情比较隐匿，常常在发生脆性骨折后才引起注意，因此评估个体罹患骨质疏松症和发生脆性骨折的风险，对骨质疏松症的早期诊断及脆性骨折的预防十分重要｡
1.骨质疏松症的风险评估：对于骨质疏松症的风险评估，建议选择国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松风险一分钟测试题，该测试题主要用于50～70 岁的男性，高风险者应进行骨密度检测。而对于70岁以上的男性，可直接进行骨密度检测｡
2.脆性骨折的风险评估：对于脆性骨折的风险评估，建议选择骨折风险预测工具(FRAX®)[40] 。FRAX® 主要用于无脆性骨折的低骨量患者(骨密度T 值-1.0～ -2.5 SD)，经FRAX® 评估后，如被认定为骨折高风险者，应考虑治疗。而对于已被诊断为骨质疏松症(骨密度T 值≤-2.5 SD)或已发生脆性骨折者，不必再用FRAX® 进行骨折风险评估，应及时给予治疗。值得注意的是，FRAX® 的预测结果可能低估了中国人群的骨折风险｡
男性骨质疏松症的诊断
男性骨质疏松症的诊断应遵循与其他疾病诊断相同的基本原则，即依据患者病史、体格检查和其他临床相关检查，具体可参照中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2017 年发布的原发性骨质疏松症诊疗指南中的诊断标准。该标准主要包括两个方面：一是基于脆性骨折的判定；二是基于骨密度的判定｡
1. 基于脆性骨折判定：脆性骨折是指在站立的高度跌倒所导致的骨折，属于典型的骨质疏松性骨折｡脆性骨折是骨质疏松症诊断的重要部分，如发生脆性骨折，无论骨密度测量结果如何，即可诊断为骨质疏松症。脆性骨折可通过病史加以评估；椎体的骨质疏松性骨折可根据胸腰椎侧位X 线影像或者椎体骨折评估(VFA)加以判定，基于侧位X 线影像的判定依据为Genant 半定量方法｡另外，胸腰椎的CT 和(或)MRI 影像有助于椎体骨折的影像诊断和鉴别诊断｡
2. 基于骨密度判定：以双能X线吸收仪（DXA ）骨密度测量结果诊断骨质疏松时，可选择世界卫生组织(WHO)推荐的判定标准。测量部位通常为腰椎1～4 和股骨近端(股骨颈和全髋部)，如腰椎1～4 和股骨近端不能满足测量和诊断的需要，可选择非优势侧桡骨远端1/3 处的测量结果进行评估。
➤本指南建议DXA诊断的测量部位及感兴趣区首选髋部，这主要是因为它对髋部骨折风险的预测值较高，不首选腰椎主要是因为老年人腰椎退行性变较为明显，可导致测量结果出现假性增高。但也有指南认为，腰椎是疗效评估的首选部位｡
DXA 诊断骨质疏松症的标准见表3。需说明的是，该标准仅适用于50 岁以上的男性，多个测量部位及感兴趣区的测量结果应选较低的T 值作为评估指标。对于50 岁以下男性，推荐使用Z 值进行评估，Z 值=(骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值)/同种族同性别同龄人骨密度标准差｡将Z 值≤-2.0 SD 判读为“低于同年龄段预期范围”或低骨量｡
对于DXA 骨密度的峰值选择，目前尚存争议。国际临床骨密度测量学会(ISCD)建议选用年轻成年白种男子数据库计算T 值和Z 值，并进行相应的评估｡
➤本指南建议，WHO 推荐的DXA诊断标准可作为男性骨质疏松症的诊断标准，但T值的计算宜选用中国人群男性的参考数据｡
3. 骨密度测定方法选择：DXA 是目前最常用也是公认的诊断骨质疏松症的检查方法，还可用于治疗随访和疗效监测。需注意的是，腰椎DXA 骨密度检测结果易受到肥胖、腹主动脉钙化、脊柱畸形和骨质增生等因素影响。若存在以上因素可能影响腰椎DXA 骨密度测定结果时，可选择DXA 股骨近端或外周前臂的测量结果加以评估｡
X 线影像的椎体骨折检测或评估简单易行，尤其适用于60 岁以上的男性。其影像可以显示是否存在椎体骨折，在不同级别医院均适用，并可据此判定受检者是否存在椎体骨折或诊断骨质疏松症。但X 线平片的局限性在于对无椎体骨折的受检者，其影像难以反映骨密度的丢失，不宜用于骨质疏松的早期诊断｡
外周超声骨密度检测设备具有便携性，且超声检查无辐射，适合在基层医院用于筛查工作。但外周超声骨密度检测结果不能用于诊断骨质疏松症，仅限于筛查。对于筛查出的高危人群，建议到上级医院做进一步评估和确诊｡
定量CT(QCT)在骨质疏松症诊断中的作用正引起人们关注，但国际上尚未建立统一的诊断标准。美国放射学会(ACR)提出，脊柱QCT骨密度低于80 mg/ cm3、介于80 和120 mg/ cm3 之间和高于120 mg/ cm3 分别相当于WHO 标准中的骨质疏松、骨量减少和骨量正常，或许可用于临床诊断；但同时指出目前尚无公认的诊断阈值。因此，在目前情况下，对需要进行QCT 测量的受检者，其检测结果可参照ACR 建议或相关国内外研究进行评估｡
骨小梁分数(TBS) 在DXA测量基础上可提供骨密度以外的信息，但无统一的评估骨质疏松的标准｡
男性骨质疏松症的鉴别诊断
在诊断骨质疏松症时，区分原发性骨质疏松症还是其他疾病所致继发性骨质疏松症是临床诊断中的重要环节。继发性骨质疏松症在男性的发生率从30%到70%不等。
由于继发性骨质疏松症的病因很多，对任何患有骨质疏松症的男性患者都应该进行详细的病史询问和仔细的体格检查，并询问是否用过导致骨质疏松的任何药物。此外，还需询问可导致骨质流失的生活方式因素，包括吸烟、酗酒、缺乏运动和营养不良等｡在仔细病史询问和体格检查后，可进行常规的实验室检查(参见男性骨质疏松症实验室检查部分)｡
根据病情和常规检查项目的结果，确定进一步的检测项目。例如：对于性腺功能减退者，需进行睾酮、游离睾酮、SHBG 和促性腺激素测定；对于有甲状腺疾病的患者，需要进行甲状腺功能测定；对于有库欣综合征症状和体征的患者，需要进行血、尿皮质醇等指标的测定；对于红细胞沉降率升高的患者，需要进行免疫学方面的检查；对于贫血患者，需要进行血清蛋白电泳，血游离κ 和λ 轻链检测，必要时进行骨髓穿刺检查。对于起病年龄轻、病程短、骨痛明显、骨转换指标水平较高、抗骨质疏松药物治疗反应差、或有骨质疏松家族史的患者，更要重视骨质疏松症的鉴别诊断，以明确疾病的原因｡
以上内容摘自：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分.男性骨质疏松症诊疗指南. 中华内分泌代谢杂志.2020.36(10):817-827.
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