心力衰竭是老年人死亡的主要原因。由于老年患者存在多种心血管疾病危险因素、多病共存、伴有多种综合征、多重用药及机体功能的自然衰退等特点，其在临床中的诊断、治疗、康复与长期管理与其他人群不同。近日，我国颁布了《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）》，下面一起来看一下共识中的药物治疗部分内容吧。
注：LBBB：左束支传导阻滞；CRT：心脏再同步治疗；CRT-D：具有心脏转复及除颤功能的CRT
图1 慢性射血分数降低心衰（HFrEF）的治疗推荐路线图
首选袢利尿剂，最常用呋塞米；噻嗪类利尿剂适应于伴轻度液体潴留的高血压患者，但痛风为禁忌证。血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦对伴有低钠血症的老年患者是一种很好的选择。
利尿剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，密切观察患者症状、监测尿量及体重变化，根据情况及时调整剂量。用药期间监测患者血压、肾功能、电解质及尿酸，避免出现低血压、肾功能恶化、电解质丢失或高尿酸血症等。无液体潴留症状和体征及对某种利尿剂过敏或存在不良反应的患者应避免使用利尿剂。ACEI/ARB适用于有症状的HFrEF患者，如无禁忌证推荐初始小剂量应用ACEI；对ACEI不耐受的HFrEF患者，推荐使用ARB。另外，ACEI可减少HFpEF患者发生心房颤动。老年患者应密切监测直立性低血压、肾功能及高钾血症等不良反应。血肌酐>265.2 μmol/L（3 mg/dl）、血钾>5.5 mmol/L、症状性低血压（收缩压<90 mmHg）及主动脉瓣严重狭窄患者应慎用ACEI或ARB。
对能够耐受ACEI或ARB的NYHA Ⅱ或Ⅲ级及HFrEF患者，优先推荐使用ARNI，以进一步降低发病率及死亡率。对应用ACEI类、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂后仍有症状的老年HFrEF患者推荐使用ARNI替代ACEI和ARB类药物，须在ACEI停用至少36 h后才可使用ARNI。推荐起始剂量为50 mg，2次/d，每2～4周倍增1次，目标剂量200 mg，2次/d，血压偏低的老年患者应起始减量，剂量根据血压水平、患者耐受进行个体化调整。老年患者应警惕出现症状性低血压、高钾血症、肾功能恶化、血管神经性水肿等不良反应，ACEI治疗期间血压太低的老年患者不宜使用ARNI。开始使用ARNI的1～2周内或剂量滴定时，应注意监测患者肾功能和血钾。所有有HFrEF症状患者，如无禁忌证推荐使用β受体阻滞剂，如比索洛尔、卡维地洛或持续释放的琥珀酸美托洛尔。有液体潴留患者可联合利尿剂。合并COPD和前列腺增生患者应选择高选择性β1受体阻滞剂。治疗应从最低推荐剂量开始，滴定间隔时间不应少于2周，可适当延长达到目标剂量时间，目标剂量或最大可耐受剂量为患者静息心率55～60次/分时所使用的剂量。如增加剂量后出现容量负荷增加，应退回到原剂量同时加大利尿剂的用量。不推荐β受体阻滞剂用于支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞或心率低于50次/分的患者。老年人个体差异大，治疗特别要强调个体化。使用过程应监测患者血压、心率等，避免出现心动过缓、低血压和心衰恶化等情况。对应用ACEI和β受体阻滞剂后依然有症状的中至重度老年心衰患者（NYHA Ⅱ～Ⅳ级），心肌梗死后LVEF<40%有症状或合并糖尿病患者推荐使用螺内酯（20 mg/d）或依普利酮（25～50 mg/d）等。同时必须满足肾小球滤过率>30 ml/min和血钾<5 mmol/L时才可使用。对高龄患者，MRA治疗应密切随访，监测血压、血钾和肾功能，警惕高钾血症和肾功能恶化等不良反应。洋地黄类药物适用于标准治疗后仍有心衰症状的HFrEF患者，尤其是伴快速心室率的心房颤动患者。二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结功能障碍、预激综合征伴心房颤动或心房扑动及肥厚性心肌梗死等患者应避免使用。高龄或肾功能受损患者剂量减半，0.125 mg每日或隔日1次，同时严密监测不良反应，包括心律失常及胃肠道反应等，定期监测洋地黄血药浓度（<0.9 μg/L）。SGLT2抑制剂适用于NYHA Ⅱ～Ⅳ级成年HFrEF患者。SGLT2抑制剂可能与袢利尿剂相互作用，当两者在老年患者中合用时需要调整剂量。当患者出现低血容量或者酮症酸中毒时可临时停用SGLT2抑制剂和利尿剂，并调整水电解质平衡。使用过程应监测患者血压、血糖及肾功能，避免出现低血压、酮症酸中毒、肾功能损伤等不良反应。老年患者警惕泌尿生殖系统感染，对重度肾功能障碍、终末期肾病或需要透析的患者应禁用SGLT2抑制剂。对NYHAⅡ～Ⅲ级，LVEF≤35%，或已使用最大耐受剂量ACEI、β受体阻滞剂和MRA优化治疗后仍有症状，静息窦性心率≥70次/分慢性心衰患者，应考虑使用伊伐布雷定。起始剂量2.5 mg 2次/d，最大剂量7.5 mg 2次/d，根据心率调整剂量，控制静息心率55～60次/分。急性心衰、窦房结功能障碍、二度房室传导阻滞或治疗前静息心率<60次/分患者应慎用伊伐布雷定。非二氢吡啶类CCB可用于老年HFpEF患者的治疗。但老年HFrEF患者应避免使用具有负性肌力作用的地尔硫䓬等CCB。新型可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱（Vericiguat）对改善HFrEF患者心衰住院和心血管死亡复合终点有作用。
扩血管类药物（如硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪）可用于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者。二种药物可考虑初始分开使用小剂量，逐渐加量至目标剂量联合使用。但由于联合治疗依从性较差，不良反应发生率较高，不建议HFrEF老年患者在标准治疗外常规联用此方案。心肌细胞能量代谢药物对改善患者心衰症状和心脏功能有一定作用，常用药物有曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等。文献索引：中华医学会老年医学分会心血管疾病学组, 《老年慢性心力衰竭诊治中国专家共识》编写组. 老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021). 中华老年医学杂志, 2021, 40(5): 550-561.
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