射血分数保留的心衰伴高血压，药物治疗看这里！

高血压是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的主要危险因素。HFpEF合并高血压患者应该如何管理呢？近日，我国发布了《射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识》，要点整理如下。

图1 HFpEF伴高血压诊疗流程图

HFpEF合并高血压的药物治疗

1．容量管理

若有容量负荷过重的临床表现，建议用利尿剂改善充血，从而改善心力衰竭的症状和体征。

对于有明显液体潴留的患者，本共识建议首选襻利尿剂如呋噻米、托拉塞米等；对于顽固性水肿或低钠血症者，托伐普坦疗效显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向的患者。

2．ARNI/ACEI/ARB

对于HFpEF伴高血压患者，鉴于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的降压疗效和器官保护作用，共识推荐用ARNI以降低心血管病死亡和再入院风险。2021年6月，中国国家药品监督管理局批准增加沙库巴曲缬沙坦用于治疗原发性高血压的适应证。

近期随机对照试验的荟萃分析显示，血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体阻滞药（ARB）未能降低HFpEF患者全因死亡风险，但相关指南推荐用于血压控制。

3．盐皮质激素受体拮抗剂

近期荟萃分析显示，螺内酯可有效改善心脏舒张功能，但未能降低全因死亡或心血管病死亡风险。相关指南推荐用于难治性高血压。

4．β受体阻滞剂

对于合并快速性房性心律失常患者，推荐β受体阻滞剂用于HFpEF的心率控制。

5．钙通道阻滞剂（CCB）

CCB广泛用于高血压的治疗。对于HFpEF伴高血压的患者，既往没有研究表明CCB是否带来获益抑或增加风险。由于二氢吡啶类CCB降压效果强，对于血压控制不佳的HFpEF患者，相关指南建议联合二氢吡啶类CCB控制血压。

根据目前血压管理指南，本共识建议对所有血压升高或高血压的成年人进行药物干预，对于需要药物治疗的一般高血压患者降压目标为＜140/90，理想降压目标值为＜130/80，但不能低于120/70mmHg。

HFpEF伴高血压的危险因素管理

HFpEF伴高血压常合并其他心血管病危险因素如血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、高尿酸血症等。在控制高血压的同时，也应控制其他危险因素，以降低心力衰竭发病率及心血管事件。对于已经患有心力衰竭的患者，应积极控制危险因素及心力衰竭二级预防处理改善患者预后。

1．血脂异常

推荐对冠心病患者或冠心病高危人群，用他汀类药物治疗。

2．糖尿病

血糖管理应依据目前糖尿病指南。钠－葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂相关研究显示对2型糖尿病患者有心血管保护作用。既往也有研究表明SGLT2抑制剂可以一定程度降低血压。目前正在开展相关研究探索SGLT2抑制剂对HFpEF患者预后的改善作用。

3．肥胖

对于过度肥胖的患者，建议治疗性生活方式干预仍是减肥的基础，药物治疗和减肥手术可作为管理肥胖的辅助手段。

4．其他危险因素

吸烟、高尿酸血症等同样是心力衰竭发生的危险因素。应对这些危险因素综合管理，在控制高血压的同时，控制体质量、戒烟、健康膳食、适当运动减低心力衰竭患病风险。

HFpEF伴高血压的病因治疗

HFpEF病理生理特征多种多样，它们与不同的病因相关，包括伴发的心血管病（如心房颤动、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺动脉高压）和非心血管病（如糖尿病、慢性肾脏病、贫血、慢性阻塞性肺疾病和肥胖等）。

共识推荐针对病因治疗缓解患者临床症状，改善生存质量。

文献索引：射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识编写委员会.射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识. 中华高血压杂志2021; 29(7): 612-617.

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