射血分数保留的心衰合并高血压，欧洲最新共识推荐7类药物

欧洲高血压学会（ESH）发布了高血压合并射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的意见书，对各类药物临床研究进行了梳理，并提出了临床管理策略。涉及的主要药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钙离子拮抗剂（CCB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等。

管理流程

除了控制血压外，HFpEF合并高血压的治疗旨在尽量减少症状、改善功能和生活质量，延缓疾病进展，降低心衰住院风险，并最终改善心血管结局和生存率。其中，危险因素和合并症管理是关键的一步。

目前，还没有令人信服的治疗方法可以降低死亡率。值得注意的是，在临床中这一人群多为年老体弱者，因此，减少住院和改善其他次要目标（例如生活质量指标等）也很重要。

图1 HFpEF合并高血压的管理流程

备注：CAD，冠状动脉疾病；CKD，慢性肾脏病；COPD，慢性阻塞性肺疾病；OSA，阻塞性睡眠呼吸暂停。

逆转左心室肥厚

所有主要的降压药物均可减轻左心室肥厚（LVH），但β受体阻滞剂的效果可能相对较差。LIFE研究分析表明，在高血压患者中，降压治疗带来的LVH逆转伴随着舒张功能和收缩功能的改善。此外，LVH改善还与临床终点（包括新发心衰）的减少相关，且独立于血压降低。

虽然尚无HFpEF患者LVH逆转的证据，但高血压合并LVH患者的研究数据支持HFpEF患者使用降低心脏后负荷、外周血管阻力和中心血压的策略来减少左心室质量。

降压目标

目前没有研究直接探讨HFpEF合并高血压患者的最佳血压目标，但是许多主要的高血压随机对照试验中包括了靶器官损害（HMOD）和HFpEF患者，表明降压治疗可有效预防心衰事件。

HFpEF合并高血压患者属于高危或极高危，2018 ESC/ESH高血压指南建议在生活方式干预的同时立即开始降压治疗。对于80岁以上患者，即使启动降压治疗的血压阈值一般至少为160/90 mmHg，但血压为140/90 mmHg时也应考虑降压治疗。对于65岁以下的患者，推荐目标收缩压（SBP）为120-129 mmHg；对于≥65岁患者，SBP目标应尽量达到130-139 mmHg，但应根据患者耐受性、虚弱情况以及合并症来做出个体化治疗决策。

对于老年患者，建议初始小剂量联合治疗；对于80岁以上的高龄患者，初始单药治疗可能是合适的。

舒张压（DBP）目标范围是70-79 mmHg，适用于所有高血压患者，包括HFpEF患者。避免主动将血压降至120/70 mmHg以下，因为血压降得过低，危害可能会增加并超过获益。

具体的干预措施包括生活方式改变和药物治疗。

图2 HFpEF合并高血压的药物治疗策略

药物治疗

治疗目标是控制血压，同时控制症状和改善预后。根据现有数据，2018 ESC/ESH指南中的核心药物治疗策略也适用于HFpEF合并高血压患者。

1．RAS抑制剂

RAS抑制剂是整个心血管事件链药物治疗的基石，是HFpEF合并高血压患者的主要治疗药物。若无禁忌证，所有患者都应使用RAS抑制剂降压。

RAS抑制剂除了降压之外，还能改善LVH和舒张功能，改善HFpEF患者的运动能力，减少心衰住院。此外，慢性肾脏病（CKD）和糖尿病是患者的常见合并症，RAS抑制剂已被充分证明可以减少蛋白尿并延缓糖尿病和非糖尿病患者CKD的进展。

2．利尿剂

目前高血压核心治疗方案推荐使用噻嗪型/噻嗪样利尿剂，肾小球滤过率低于30 ml/min/1.73m²者推荐使用袢利尿剂。噻嗪样利尿剂氯噻酮和吲达帕胺已被证明可以有效降低老年人的心衰风险。

与无并发症的高血压患者相比，HFpEF合并高血压患者需要个体化和短期强化利尿剂治疗，最常用的药物是袢利尿剂。难治性病例可能需要袢利尿剂和噻嗪类利尿剂短期联合使用。HFpEF患者中利尿剂的最佳剂量尚未确定。考虑到很多患者可能对前负荷敏感，应避免过度使用。

袢利尿剂托拉塞米可以通过积极影响胶原交联来改善舒张功能。

3．MRA

在HFpEF合并高血压患者中，螺内酯的研究比较充分。尽管指南推荐难治性高血压患者使用低剂量螺内酯，但应尽早考虑加用螺内酯，以减少心衰住院。应密切监测患者血钾水平和肾功能的变化，并根据临床判断调整其他利尿剂的剂量。最近，FDA心血管和肾脏药物咨询委员会投票赞成扩大螺内酯的适应证，以减少HFpEF患者的心衰住院。

螺内酯可降低收缩压（降低10 mmHg），降低NT-proBNP水平，改善舒张功能障碍的超声心动图标志物，重要的是，对1型胶原蛋白更新可能产生有利影响。

4．ARNI

目前，PARAGON-HF和最近的PARALLAX研究都没有提供明确的证据证明ARNI在HFpEF中优于ARB。然而，其他数据和事后分析表明，某些患者群体，例如女性和LVEF处于HFpEF谱较低一端的患者，可能会受益。因此，应考虑在这些患者中使用ARNI替代传统的RAS抑制剂，以减少心衰住院。也不应否认，ARNI是一种非常有效的降压药物，但并未获批用于该适应证。FDA已批准沙库巴曲缬沙坦用于降低慢性心衰成人的心血管死亡和心衰住院风险。

5．CCB

对于HFpEF患者，CCB是除了RAS阻滞剂之外的有效选择，特别是对于年轻患者或者没有充血症状和体征的患者。非二氢吡啶类CCB具有负性变时和正性肌力作用，可能不适用于某些患者，需要定期随访监测左心室功能是否下降。

6．β受体阻滞剂

对于有特定适应证的患者，可选择β受体阻滞剂，包括心绞痛、心梗后心律失常（包括需要控制心室率的房颤）。

7．SGLT2抑制剂

基于已公布的相关临床试验结果，推测这类药物对于糖尿病合并HFpEF的高血压患者也有显著获益。处方时应考虑这类药物的利钠和降压作用。

除了上述七类，有希望的药物还包括非奈利酮（finerenone）、西格列汀、吡非尼酮等。

表1 治疗建议一览

文献索引：Alexandros Kasiakogias, Enrico Agabiti Rosei, Miguel Camafort, et al. Hypertension and heart failure with preserved ejection fraction: position paper by the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2021 Jun 16. Online ahead of print.

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