射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断流程｜共识建议

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）占所有心衰住院患者的一半以上，其确诊仍然是一个临床挑战。近日，由欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会（HFA）颁布的共识建议提出了HFA-PEFF诊断流程，将HFpEF的诊断分为 4 个步骤。

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图1 HFA-PEFF诊断流程

图2 诊断流程

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Step 1（P）：初始评估

对于任何出现心衰相关症状和/或体征的患者，应进行步骤 1 的评估。通常在门诊进行，评估内容包括心衰症状和体征、典型的临床和人口统计学情况（肥胖、高血压、糖尿病、老年人、房颤）、诊断性实验室检测、心电图以及标准超声心动图。

劳力性呼吸困难（NYHA II-III级）对于诊断心衰高度敏感，但对于心脏病因的特异性仅为50%左右；端坐呼吸相对特异但敏感性较低。心电图识别HFpEF的诊断价值较低。实验室检测指标包括：电解质、肝肾功能、HbA1c、促甲状腺激素、全血细胞计数、铁蛋白、转铁蛋白饱和度等。

在没有明显的非心脏性呼吸困难原因的情况下，如果左心室射血分数正常，没有明显的心脏瓣膜病或心肌缺血，并至少有一个典型的危险因素，可以怀疑HFpEF。

表1 相关危险因素

除非表1中列出的所有因素都不存在或为阴性，否则每个临床怀疑心衰的呼吸困难患者均应进行标准超声心动图检查。超声心动图可能排除呼吸困难的其他原因，如射血分数降低的心衰、心脏瓣膜病、原发性肺动脉高压或心包积液。建议使用≥50%的单个切点来定义射血分数保留。值得注意的是，超声心电图上的结构改变支持HFpEF，但无结构改变并不能排除HFpEF。

利钠肽水平升高支持诊断，但水平正常不能排除HFpEF，特别是肥胖的患者。利钠肽水平升高的解释还需要考虑患者是窦性心律还是房颤，没有心衰的患者利钠肽水平也可能升高。肥胖、性别、年龄和肾功能均可影响利钠肽水平。

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Step 2（E）：基于超声心动图和利钠肽的HFA-PEFF评分

HFpEF没有单一的非侵入性诊断标准，因此建议结合超声心动图测量心脏结构和功能以及利钠肽水平来判断。

需要全面的超声心动图检查评估，通常由心脏科专家进行。测量指标包括：舒张早期二尖瓣环速度（e'），使用E/e'估计左心室充盈压，左心房容积指数，左心室质量指数，左室壁相对厚度，三尖瓣反流速度，左室纵向收缩应变。其中包括主要（2分）和次要（1分）标准。

得分≥5分提示明确的HFpEF，≤1分不太可能诊断为HFpEF；2-4分表明诊断存在不确定性，建议进一步评估。

图3 第二步详解（单一领域内，主要标准和次要标准不叠加计算分数，最多分别计算2分或1分）

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Step 3（F1）：功能测试

包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。

图4 第三步详解

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Step 4（F2）：病因诊断

确定HFpEF的可能原因或替代解释，这样有助于给予针对性的治疗。除了一些常见病因，还应考虑罕见原因，例如药物或重金属中毒、辐射、激素或营养性疾病相关的代谢原因。

图5 第四步详解

文献索引：Burkert Pieske, Carsten Tschöpe, Rudolf A de Boer, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA–PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 31 August 2019.

共识原文请见“阅读原文”

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