中轴型脊柱关节炎的治疗，2021意大利建议一览
中轴型脊柱关节炎（ax-SpA）的显著特点是炎性腰背痛，伴或不伴有外周关节炎症状。就其治疗而言，伸展、有氧运动等非药物治疗应贯穿始终；药物治疗中，非甾体抗炎药（NSAIDs）、肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）等药物是主要治疗选择，对于一些特殊情况，还需添加糖皮质激素等药物。意大利风湿病学会发布《中轴型脊柱关节炎的治疗建议》，为中轴型脊柱关节炎的临床评估、药物治疗和随访监测提供指导。本文主要介绍8项治疗相关建议，包括ax-SpA的治疗目标、药物治疗，以及附着点炎、葡萄膜炎等并发症的治疗。
1.ax-SpA的治疗目标
应以达标治疗为指导，治疗目标必须基于患者和风湿病医生的共同决定（证据水平/推荐等级：5/D）。
治疗目标应为肌肉骨骼和关节外症状达到临床缓解/无活动性疾病状态，并根据当前患者的临床表现进行个体化治疗。实现达标治疗后，理想情况下应在整个病程中保持（5/D）。
评估肌肉骨骼的相关辅助检查，有助于医生评估治疗效果；各项检查的频率应取决于疾病活动度。除了临床和实验室检查外，还可考虑借助影像学检查（5/D）。
2.ax-SpA的药物治疗
非甾体抗炎药（NSAIDs）和生物类改善病情抗风湿药（bDMARDs）的用药建议汇总：
证据水平/推荐等级：绿色[1/A]、橙色[1/B]、蓝色[5/D]
ax-SpA的一线治疗为最低有效剂量的非甾体抗炎药（NSAIDs）。如果NSAIDs以最大耐受剂量服用2周，疼痛未见明显缓解，则考虑换用另一种NSAIDs。对NSAIDs应答良好的患者，持续用药优于按需使用（1/A）。
不建议患者使用全身性糖皮质激素（1/B）。
仅存在活动性骶髂关节炎的患者，除NSAIDs之外，可考虑局部注射糖皮质激素（5/D）。
仅存在中轴部位病变时，不建议使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）（1/B）。
经NSAIDs治疗，若患者疾病活动度仍较高，应考虑联用生物类改善病情抗风湿药（bDMARDs）（1/A）。
TNF抑制剂或IL-17抑制剂可作为一线bDMARDs。治疗药物的选择还应考虑关节外症状等情况（5/D）。
对第一种bDMARDs无应答者，换用不同作用机制的bDMARDs可能优于相同作用机制的其他药物。对第一次bDMARDs出现继发性无应答者，可考虑换用相同作用机制的其他药物（5/D）。
经bDMARDs治疗病情稳定者，按需使用NSAIDs可能优于持续用药。接受bDMARDs和NSAIDs治疗的患者，后续治疗使用bDMARDs单药可能优于两种治疗联用（1/B）。
接受bDMARDs治疗的患者，不建议停用bDMARDs，但可以考虑逐渐减量（1/B）。
3.外周关节炎症状的药物治疗
经NSAIDs治疗，伴发活动性外周关节炎的稳定性ax-SpA患者，可局部使用糖皮质激素（5/D）。
经NSAIDs和局部糖皮质激素治疗，伴发明显的外周关节炎的稳定性ax-SpA患者，应考虑联用柳氮磺吡啶（1/A）或甲氨蝶呤（2/B）。
4.附着点炎的药物治疗
经NSAIDs治疗，伴发活动性附着点炎的稳定性ax-SpA患者，可局部使用糖皮质激素治疗。但应避免在跟腱、髌骨和股四头肌腱周围注射（5/D）。
5.葡萄膜炎的药物治疗
伴发急性葡萄膜炎的ax-SpA患者，建议由眼科医生进行多学科管理，以降低葡萄膜炎的严重程度、持续时间或并发症（5/D）。
使用TNF抑制剂可能优于其他生物制剂（3/C）。
6.炎症性肠病的药物治疗
伴发活动性炎症性肠病的ax-SpA患者，建议转诊到胃肠疾病科就诊（5/D）。
伴发非活动性炎症性肠病的ax-SpA患者，不建议将NSAIDs作为降低炎症性肠病症状恶化风险的首选药物（5/D）。
有条件地建议使用TNF抑制剂治疗，而非其他生物制剂（3/C）。
7.药物治疗的安全问题
SpA的基础监测中，需考虑与NSAIDs、csDMARDs和bDMARDs相关的不良反应（5/D）。
启用bDMARDs前，建议筛查结核病、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒（2/C）。
建议治疗潜伏性结核（2/C），并对慢性乙型肝炎病毒感染进行预防性治疗（5/D）。
对于无法通过其他治疗控制疾病活动的ax-SpA患者，在妊娠期间可继续使用TNF抑制剂（5/D）。
强烈建议根据当地指南，确认ax-SpA患者的疫苗接种情况（5/D）。
8.非药物治疗
ax-SpA患者应在康复医生的指导下，进行个体化、结构化的康复锻炼。对于活动性和稳定性ax-SpA患者，均建议进行物理治疗（1/A）。
对于脊柱融合或晚期脊柱骨质疏松症的患者，不建议使用脊柱手法推拿治疗（4/C）。
附表：证据水平/推荐等级标准
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