难治性慢性咳嗽的诊断和评估，最新专家共识这样说！
难治性慢性咳嗽的诊断
难治性慢性咳嗽是一种排除性诊断，其诊断需要对慢性咳嗽的潜在病因进行系统性排查，主要根据患者的病史、实验室检查及经验性治疗来排除已知可能的慢性咳嗽病因，或排除对患者已知的慢性咳嗽病因规范治疗的不利影响因素，最后才能考虑诊断难治性慢性咳嗽。
慢性咳嗽的病因诊断与难治性慢性咳嗽的诊断建议遵循以下原则：
1. 依照中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》的慢性咳嗽诊断流程，排查慢性咳嗽常见病因及少见病因，根据病史选择有关检查并进行经验性治疗；诊断与经验性治疗应同步或顺序进行。建议针对慢性咳嗽常见病因的经验性治疗的时间为2~4周。
2. 治疗部分有效或无效时，应排查患者在工作或生活环境中是否存在与咳嗽相关的暴露因素，明确合并症是否经过充分治疗。存在暴露因素的患者需更换工作或生活环境，有合并症的患者应在原有治疗的基础上充分治疗合并症。
3. 在去除暴露因素并充分治疗合并症条件下，若治疗效果仍欠佳，应进一步评估当前诊断下治疗是否充分，即治疗强度及疗程是否达到当前疾病严重程度的治疗水平；同时，应根据中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》进一步完善相关检查，根据检查结果调整治疗方案，如建议行高分辨率CT、纤维支气管镜检查，对少见病因如气道异物、骨化性气管支气管病、支气管内膜结核、早期中央型肺癌等进行排查。
4. 治疗过程还需评估患者治疗的依从性，并分析患者依从性差的原因，在充分沟通基础上，通过患者教育提高患者治疗依从性。
5. 在排查上述情况后，如果咳嗽持续存在，则可以考虑诊断为难治性慢性咳嗽。
咳嗽评估工具
咳嗽评估工具是评估咳嗽病情及转归的重要手段。为了全面评价难治性慢性咳嗽的严重程度，建议对患者进行咳嗽严重程度评估、咳嗽频率监测、咳嗽生活质量问卷调查、咳嗽敏感性检测（表1）。
最常用的主观评估工具为咳嗽视觉模拟量表（VAS）评分。VAS采用0~100 mm制线性计分法，0 mm表示无咳嗽，100 mm表示咳嗽最严重，其优势在于应用较为简单，实用性较强。
咳嗽相关生活质量评估主要有莱彻斯特咳嗽问卷（LCQ）、咳嗽生活质量问卷（CQLQ）和简易咳嗽程度评分。
LCQ一共19个条目，分别从生理、心理、社会三个维度系统评估咳嗽对患者生活质量的影响，分值范围为3~21分，分数越低提示咳嗽对生活质量影响越大。
CQLQ分为躯体不适、社会心理问题、功能状况、情感健康、极端躯体不适、自身安全担忧6个维度，一共28个条目，每个条目4分，分数越高提示生活质量越低。
CQLQ和LCQ对于评估咳嗽对生活质量的影响具有等同的效应，但LCQ应用较CQLQ更为常见。
CET是一个简易的评估慢性咳嗽患者生活质量问卷，与LCQ类似，CET同样是从生理、心理和社会三个维度评估慢性咳嗽患者生活质量，但仅含有5个条目，研究发现CET与LCQ之间存在强相关性。
Hull气道反流问卷（HARQ）主要评估了反流相关咳嗽症状，其分值范围为0~70分，分数越高提示反流相关咳嗽症状越严重。
多数难治性慢性咳嗽患者伴有咽喉部感觉异常，评估咽喉部病变情况可能有助于评估难治性慢性咳嗽严重程度及治疗反应。纽卡斯尔喉部高敏问卷（Newcastle laryngeal hypersensitivity questionnaire）包含21个条目，通过评估喉部异常感觉的严重程度来评估喉部敏感性，分数越低提示喉部敏感性越高。
咳嗽激发试验是一种客观评估慢性咳嗽患者咳嗽敏感性的手段，其主要评估受试者在接受物理或化学刺激后咳嗽的次数。辣椒素为目前临床上评估慢性咳嗽患者咳嗽敏感性时应用较广的化学咳嗽激发物，具有良好的特异性、重复性和安全性，但难治性慢性咳嗽患者咳嗽敏感性具有异质性，因此临床中可以通过其他化学激发物如异硫氰酸烯丙酯、柠檬酸，或机械性刺激法如气道振动法、气管压迫、伸张和音叉振动法、阿诺德反射法等全面评估难治性慢性咳嗽患者的咳嗽敏感性。
咳嗽频率监测主要借助咳嗽监测仪。莱彻斯特咳嗽监测仪（LCM）和VitaloJAK监测仪是由麦克风和记录设备组成的动态咳嗽监测仪，可以客观地评估患者咳嗽频率，但其结果与主观咳嗽严重程度的相关性较弱，因此临床中建议使用咳嗽监测仪和其他咳嗽评估手段综合评估。
以上内容摘自：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识[J] .中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(8) : 689-698.
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