支气管哮喘防治指南（2020年版）发布！
支气管哮喘（哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。支气管哮喘防治指南（2020年版）是在我国既往哮喘防治指南基础上进行的修订和更新，旨在为提高我国医务人员对哮喘规范化诊治的认识和水平，提供指导性文件。关于支气管哮喘的5级治疗方案，指南主要涉及以下内容。
仅限用于偶有短暂的白天症状（每月少于2次，每次持续数小时），没有夜间症状，无急性发作风险，肺功能正常的患者。
（1）推荐治疗方案：按需低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）+福莫特罗吸入剂；
（2）其他治疗方案：吸入低剂量ICS和按需吸入短效β2受体激动剂（SABA）（证据级别B）；
（3）不推荐：吸入抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）、口服SABA或短效茶碱，这些药物也能缓解哮喘症状，但起效慢，口服SABA和茶碱有不良反应。快速起效的长效β₂受体激动剂（LABA），如福莫特罗能够和SABA一样迅速缓解哮喘症状。
如症状超出上述程度，存在任何急性发作的危险因素（如FEV1<80%预计值或个人最佳值）或过去一年有哮喘急性发作病史，均需要每天规律使用控制性药物。
低剂量控制性药物加按需使用缓解药物。
（1）推荐治疗方案：低剂量ICS加按需使用缓解药物。低剂量ICS+福莫特罗按需使用可以作为第2级哮喘治疗的首选方案之一（证据级别A），运动性哮喘患者也可在运动前加用；
（2）其他治疗方案：白三烯受体拮抗剂（LTRA）可用于不能够或不愿意接受ICS治疗、对ICS不良反应不能耐受，或合并过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林以及药物诱发的哮喘初始治疗（证据等级B），但其作用比ICS弱（证据等级A）。对于单纯的季节性哮喘（如对花粉过敏），可在症状出现时立即开始ICS治疗，持续到花粉季节结束后4周。
（1）推荐治疗方案：低剂量ICS+LABA复合制剂作为维持治疗。低剂量ICS+福莫特罗按需治疗或SABA按需治疗。糠酸氟替卡松-维兰特罗可以1次/d吸入给药。在相同剂量的ICS基础上联合LABA，能够更有效地控制症状、改善肺功能、减少急性发作的风险（证据等级A）。由我国学者发起的在亚洲数个国家开展的一项多中心临床试验也得到类似的结果（证据等级C）。
（2）其他治疗方案：增加ICS至中等剂量，但疗效不如联合LABA（证据等级A），或低剂量ICS联合LTRA（证据等级A）或缓释茶碱（证据等级B）或甲磺司特。
（1）推荐治疗方案：中等剂量ICS+LABA维持治疗；
（2）其他治疗方案：高剂量ICS加吸入噻托溴铵，在6岁以上哮喘患者，联合噻托溴铵软雾剂吸入治疗，可以改善肺功能（证据级别A）和延长需要口服激素治疗的急性发作出现时间（证据级别B）。如果采用中等剂量ICS+LABA控制不佳，可以考虑增加一种控制性药物，如LTRA、缓释茶碱（证据等级B）、甲磺司特。高剂量ICS+LABA，增加ICS剂量获益有限，而不良反应显著增加（证据等级A）。
第5级推荐进行临床表型评估和考虑附加药物治疗。采用第4级治疗，且吸入技术正确，依从性良好，而仍有持续哮喘症状或有急性发作的患者，需要转诊到哮喘专科按重度哮喘处理。
第5级治疗考虑采用的选择，推荐治疗方案：高剂量ICS+LABA，根据哮喘临床表型评估再附加药物治疗：
（1）抗胆碱能药物：能够进一步提高肺功能，改善哮喘控制（证据等级B）；
（2）抗IgE单克隆抗体治疗：抗IgE单克隆抗体推荐用于第4级治疗仍不能控制的重度过敏性哮喘（证据等级A）；
（3）生物标志物指导的治疗：对使用大剂量ICS或ICS+LABA仍有症状持续、急性发作频繁的患者，可根据诱导痰和外周血嗜酸粒细胞检查调整治疗，判断是否为嗜酸粒细胞增高的哮喘，可选用抗IL-5单克隆抗体、或抗IL-5受体单克隆抗体、或抗IL-4受体单克隆抗体治疗，这一治疗策略可减少哮喘急性发作和降低ICS的剂量（证据级别A）。FeNO与嗜酸粒细胞气道炎症关系密切，部分研究结果表明，根据FeNO检查结果调整治疗能够降低哮喘急性发作的风险（证据等级A），但仍需要更多临床试验的验证；
（4）支气管热成形术：是经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术，可以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和降低气道高反应性。对于第4级或以上治疗仍未控制的哮喘是一种可以选择的方法（证据等级B），其长期疗效尚待观察；
（5）加用阿奇霉素：（每周3次，超适应证使用），在中高剂量ICS+LABA治疗下仍有持续哮喘症状的患者，口服阿奇霉素治疗可减少哮喘的急性发作和改善患者生活质量（证据级别B）。但要注意药物的不良反应，如常见的腹泻、Q-T间期延长、听力下降等。在开始治疗之前，有必要进行痰液检查以排除非典型结核分枝杆菌感染，阿奇霉素治疗也可能增加个体和群体的致病菌耐药几率，使用时需权衡利弊；
（6）附加低剂量口服糖皮质激素（OCS）：口服泼尼松≤10 mg/d或其他等效剂量。对部分重度哮喘有效，但有时出现不良反应（证据等级D）。对预期使用超过3个月的患者需要预防骨质疏松。
哮喘的分级治疗方案总结见表5。
表5 哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案
药物 | 1级 | 2级 | 3级 | 4级 | 5级 |
推荐选择控制药物 | 按需ICS-福莫特罗 | 低剂量 ICS或按需ICS+福莫特罗 | 低剂量 ICS+LABA | 中剂量 ICS+LABA | 参考临床表型加抗IgE单克隆抗体，或加抗IL-5、或加抗IL-5R、或加抗IL-4R单克隆抗体 |
其他选择控制药物 | 按需使用SABA时即联合低剂量ICS | 白三烯受体拮抗剂（LTRA） 低剂量茶碱 | 中剂量ICS或低剂量ICS加LTRA或加茶碱 | 高剂量ICS加LAMA或加LTRA或加茶碱 | 高剂量ICS+LABA加其他治疗，如加LAMA，或加茶碱或加低剂量口服激素（注意不良反应） |
首选缓解药物 | 按需使用低剂量ICS+福莫特罗，处方维持和缓解治疗的患者按需使用低剂量ICS+福莫特罗 | ||||
其他可选缓解药物 | 按需使用SABA |
注：ICS：吸入性糖皮质激素；LABA：长效β₂受体激动剂；SABA：短效β₂受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物
以上内容摘自：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020年版） [J] . 中华结核和呼吸杂志,2020,43 (12): 1023-1048.
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