2021 ESO 短暂性脑缺血发作的管理指南要点一览！

导读

短暂性脑缺血发作 (TIA) 和疑似 TIA 是急性脑卒中的常见表现。TIA后会导致卒中的风险增加，尤其是在急性期。在大约四分之一的卒中患者中，TIA 发生在卒中之前。因此，TIA可能为降低卒中的长期发病和死亡提供了一个短暂的时间窗。

近年来，TIA的管理取得了重大进展，包括改进的治疗方法（如抗血小板和降脂药物）、先进的神经影像学技术和改进的护理/分诊模式。2021年6月，欧洲卒中组织（ESO）发布了TIA的管理指南，主要目的是为TIA的分诊，检查以及二级预防，特别是TIA后的急性期管理提供循证指导建议。本文对该指南进行了翻译整理，以供参考。

TIA定义为局灶性脑或眼功能的急性丧失，症状持续时间少于24小时，经过充分检查后推定为栓塞性或血栓性血管疾病。高风险TIA是基于患者临床特征早期事件后，并具有提示卒中早期高风险的其他特征（如ABCD2评分≥4分，严重的大动脉疾病，例如颈动脉狭窄、颅内狭窄、虚弱或言语障碍超过5分钟、复发事件）。影像学上出现梗死也被认为是卒中复发高风险的标志。低风险TIA定义为无高风险特征（即弥散加权成像未检测到脑组织损伤，同侧脑动脉无狭窄记录，无主要心源性栓塞，无小血管疾病，ABCD2评分＜4分）。

1对于疑似TIA的患者，卒中专家在24小时内对患者进行评估治疗是否可减少TIA/卒中的复发？

根据现有的证据分析，TIA发作后7天发生卒中的综合风险估计为 2.06%（95% CI：1.83–2.33%），而大约一半的卒中事件发生在前48小时（1.36%（95% CI：1.15-1.59））。因此，及时评估和治疗TIA患者有助于预防卒中的发生，并影响预后。

有轻微、改善或波动性功能障碍的患者可能有大血管动脉闭塞，应立即由卒中专家进行评估。

2对于疑似TIA的患者，与常规门诊预约超过24小时相比，卒中专家在24小时内对TIA门诊的患者进行评估治疗是否可降低TIA/卒中复发的风险？

TIA门诊通常包括专家评估、快速完成检查以及紧急启动卒中二级预防策略。当可用的临床资源有限时，TIA门诊可能会允许使用专用的受保护资源，例如用于神经成像的受保护时间段或保证可访问当天的心律评估。

TIA门诊的设计通常是为了确保最初在急诊科就诊的患者有一个明确的途径，对于这些患者，可以避免急性住院。

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对于疑似高风险TIA 的患者，与在卒中单元住院相比，卒中专家在24小时内对TIA门诊的患者进行评估治疗是否可降低卒中的复发风险？

一项旨在确定早期卒中复发风险的meta分析使用了在不同环境下为TIA患者提供紧急治疗的研究数据，未发现后续卒中风险的异质性。研究中纳入的15项研究，有4例患者在急诊科接受治疗，7例在TIA门诊接受治疗，2例在卒中单元接受治疗，2例在门诊和卒中单元同时接受综合治疗。meta回归模型显示住院比率也与卒中的复发无关。

TIA门诊可能有助于急诊科就诊患者的早期出院和门诊评估。TIA患者的住院治疗主要用于没有结构化TIA途径、无法对临床患者进行快速检查的医院。对于高危TIA患者，住院治疗理论上可包括早期卒中复发监测和早期卒中溶栓或取栓治疗。

4对于疑似TIA的患者，与不使用风险预测工具相比，初级保健医生使用风险预测工具是否会降低卒中的复发风险，以及准确识别高危患者，提高TIA诊断的准确性？

根据当前证据分析，未发现将预测工具的使用与未使用进行卒中复发预防结局比较的RCT。同时，也没有发现比较使用预测评分做出临床决策与不使用评分的观察性研究。

TIA的诊断是基于临床的，即使在卒中专家中，也有报道称，评估者之间诊断的可靠性存在显著差异。评估ABCD2评分的诊断准确性必须考虑到临床TIA诊断的“金标准”的可变性。

5对于疑似TIA的患者，与单独使用标准CT相比，使用MRI(DWI/PWI)或CT灌注是否可通过准确识别缺血机制降低卒中复发，从而降低卒中高风险患者的卒中复发？

TIA诊断的基本标准是基于临床，因此神经影像学缺乏缺血性神经系统特征并不能排除TIA。然而，即使在卒中专家中，短暂性神经系统症状的临床诊断和缺血病理生理学的一致性也很低。高级成像可以识别短暂神经症状后急性低灌注变化的足迹。梗死可通过磁共振弥散加权成像(MR DWI)和CT灌注(CTP)或磁共振灌注加权成像(MR PWI)上的局灶性低灌注来识别。

6在疑似TIA患者中，与CT血管造影（CTA）相比，MR血管造影（MRA）在识别大动脉狭窄≥50%的患者以及卒中复发高风险患者方面是否更优？

在疑似 TIA 和有明显症状的大动脉疾病的患者中，早期复发性卒中的风险增加。及时使用神经血管成像技术来评估大动脉狭窄可减少TIA患者的卒中复发。

在许多研究中心，双功能多普勒超声(DUS)是评估颈动脉的第一步。它在检测颈内动脉近端狭窄方面具有较高的灵敏度和特异性，是一种经济高效的良好筛查工具。

在常规实践中，欧洲血管外科学会建议使用多普勒超声（作为一线）、CTA和/或MRA评价颅外颈动脉狭窄的范围和严重程度。

7在疑似急性TIA的患者中，与延迟使用抗血小板药物相比，“从头”使用抗血小板药物（成像前）是否能减少卒中复发？

对来自两项RCT（中国急性卒中试验(CAST)和国际卒中试验(IST)）的40,000名患者的数据进行meta分析，研究发现阿司匹林似乎有净获益，且出血性卒中未见异常增加。

对于疑似TIA的患者，应紧急进行脑成像，并立即开始抗血小板治疗。如果脑成像延迟，现有证据表明，在脑成像之前开始抗血小板治疗的获益超过与颅内出血相关的风险。

MRI对疑似TIA具有诊断和预后效用，但由于技术或基础设施原因，对所有患者进行及时MRI可能并不可行。基于现有证据，即使在存在微出血的情况下，在等待MRI的TIA急性期停用抗血小板药物也可能是不合理的，因为据报告，微出血不仅是出血倾向的标志，也是未来缺血的标志事件。

8在非心源性栓塞性急性TIA患者中，与单药治疗相比，双重抗血小板治疗 (DAPT) 是否能降低卒中复发的风险？

现有RCT证据分析显示，与单独使用阿司匹林相比，在高危TIA或轻微缺血性卒中后24小时内给予氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗，在1000人中减少所有非致命性复发性卒中约19例，并可能增加中度至重度颅外出血每1000人中有2例。

➤降低非致死性缺血性卒中的风险（高质量证据）。

➤症状性非致死性颅内出血风险有增加趋势（中等质量证据）。

➤降低非致死性复发性缺血性或出血性卒中的净综合结局（高质量证据）。

➤存在非致死性中度或重度颅外出血风险增加的趋势（中等质量证据）。

➤存在全因死亡风险增加的趋势（中等质量证据）。

9总结

➤短暂性脑缺血发作或 TIA（也称为小卒中）类似于卒中，只是症状持续时间很短。TIA 可作为更严重和致残性卒中的警示，以及是人们寻求医疗帮助的常见原因。认识到TIA的重要性，可以及时进行专科治疗，其中可能包括降低后续卒中风险的药物治疗。

➤对于卒中风险较高且TIA不是由于心脏问题所致的患者，在TIA后第1天内和此后3周内同时服用两种药物（阿司匹林和氯吡格雷）可降低卒中风险。

➤对于TIA患者，建议患者在TIA第1天内到TIA门诊进行专科检查。

➤医疗专业人员有时会使用简单的风险预测工具来评估患者发生卒中的可能性。然而，这些预测工具不应是评估风险的唯一方法。TIA是一种基于临床的诊断，计算的预测分数不应取代由经验丰富的卒中专家做出的诊断。

➤使用专门的CT 或 MRI进行脑部扫描可能有助于确认暂时性神经系统症状是否由TIA引起。

➤在诊断TIA时，重要的是观察大脑中是否有大血管狭窄。同时应与脑部扫描仪联合进行血液检查，例如MRA或CTA，以帮助检测任何狭窄并决定最佳治疗方案。

现有数据展示了及时识别症状、评估和开始TIA后二级预防的重要性。对早期开始二级预防的患者进行及时评估与较低的卒中复发风险相关。未来还需对复发性TIA的治疗，在TIA管理和资源有限的TIA评估中的远程医疗的应用等领域开展进一步的研究。

医脉通编译自：Fonseca AC, Merwick Á, Dennis M, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of transient ischaemic attack. European Stroke Journal. 2021;6(2):CLXIII-CLXXXVI. doi:10.1177/2396987321992905

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