肝硬化门静脉高压如何管理？最新指南来了

2021年9月，意大利肝病学会（AISF）发布了门静脉高压（PH）和腹水管理指南，PH和腹水是肝硬化自然病史中的两个关键事件，其出现标志着疾病预后的下降。本文主要针对肝硬化PH的管理提供指导建议。

筛查和诊断、风险分层、治疗终点

1.如何识别代偿性晚期慢性肝病（cACLD）患者？

（1）对于酒精或病毒相关肝病患者，在无其他临床体征的情况下，瞬时弹性成像（TE）值<10 kPa排除cACLD；TE值>15 kPa高度提示cACLD；TE值在10-15 kPa之间提示cACLD，但需要行进一步检查确认。这些标准应在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和胆汁淤积相关晚期慢性肝病患者中进行验证。

（2）当诊断存在疑问或进行确诊检查时，转诊中心会逐步采用侵入性方法[肝活检、上消化道内镜检查或肝静脉压力梯度（HVPG）测量]进行检查。

证据质量：中等；推荐强度：强

2.哪些cACLD患者可以避免进行内镜筛查？

（1）病毒相关cACLD获得持续病毒学应答（SVR）前和/或酒精相关cACLD患者：肝脏硬度测量（LSM）<25 kPa和血小板计数>110,000的患者（扩展Baveno VI标准）。

证据质量：高；推荐强度：中等

（2）NAFLD相关cACLD患者：M探针LSM<30 kPa且血小板计数>110,000/mm3或XL探针LSM<25 kPa且血小板计数>110,000/mm3的肥胖患者；LSM<20 kPa且血小板计数>150,000/mm3的非肥胖患者。

证据质量：中等；推荐强度：弱

（3）LSM＜25 kpa、血小板计数＞110,000/mm3的原发性硬化性胆管炎（PSC）所致代偿性肝病患者，LSM＜20 kpa、血小板计数＞150,000/mm3的原发性胆汁性胆管炎（PBC）所致代偿性肝病患者。

证据质量：中等；推荐强度：弱

3.是否有任何替代HVPG的方法可用于识别cACLD患者的临床显著PH（HVPG≥10 mmHg）或存在高度治疗失败风险的急性静脉曲张出血患者（HVPG≥20 mmHg）？

（1）对于任何病因引起的cACLD患者，内镜检查显示PH的胃肠道体征和影像学检查（多普勒超声/CT/MRI）显示自发性门体分流可识别临床显著PH（HVPG＞10 mmHg）。

证据质量：中等；推荐强度：强

（2）对于PH引起的急性上消化道出血患者，Child（CTP）B伴有内镜检查显示活动性出血或CTP C<14分可替代预后模型（包括HVPG≥20 mmHg、止血失败风险阈值和出血相关死亡率）识别存在高度治疗失败风险的患者。

证据质量：中等；推荐强度：强

病因治疗：有效性和局限性

1.丙型肝炎病毒（HCV）相关代偿性肝硬化成人患者，是否应接受直接抗病毒药物（DAA）治疗？

（1）AISF推荐所有HCV相关cACLD成人患者接受DAA治疗，因为DAA可改善总体结局。

证据质量：高；推荐强度：强

2.乙型肝炎病毒（HBV）相关肝硬化成人患者，是否应接受核苷（酸）类似物（NA）治疗？

（1）AISF推荐对HBV相关肝硬化成人患者进行无限期抗病毒治疗，因为其可改善整体存活率。

证据质量：中等；推荐强度：强

（2）考虑到病毒学复发、肝功能失代偿和死亡的风险，不推荐HBV相关肝硬化成人患者停止治疗。

证据质量：中等；推荐强度：强

3.是否能避免食管静脉曲张的发生/恶化？

（1）成功的病因治疗（如抗病毒治疗和酒精戒断）可显著降低食管静脉曲张的发生和静脉曲张破裂首次出血的风险。

证据质量：中等；推荐强度：强

（2）非选择性β受体阻滞剂（NSBB）和卡维地洛是降低门静脉压力的主要治疗药物。然而，尽管它们可以延缓cACLD患者小静脉曲张的生长，但尚未被证实可预防静脉曲张的发生。

证据质量：中等；推荐强度：强

（3）NSBB长期治疗可增加代偿性肝硬化和临床显著PH患者的无失代偿生存率。

证据质量：中等；推荐强度：强

4.降低首次失代偿（如出血、腹水）风险的最佳疗法是什么？

（1）NSBB或卡维地洛是预防高危小静脉曲张患者静脉曲张出血（VH）的推荐治疗方法，可能对非高危小静脉曲张患者预防失代偿有益。

证据质量：中等；推荐强度：条件性推荐

（2）推荐使用NSBB、卡维地洛或内镜下结扎（EBL）预防中大静脉曲张患者的VH。

证据质量：高；推荐强度：强

（3）不推荐将NSBB和EBL联合治疗用于VH的一级预防。

证据质量：高；推荐强度：强

（4）不推荐将经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）用于VH的一级预防。

证据质量：中等；推荐强度：强

参考文献：Italian Association for the Study of the Liver (AISF). Portal Hypertension and Ascites: Patient-and Population-centered Clinical Practice Guidelines by the Italian Association for the Study of the Liver (AISF)[J]. Dig Liver Dis. 2021 Sep;53(9):1089-1104.

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