肝硬化腹水的管理：2020 BSG/BASL指南建议一览！
The following article is from 医脉通肝脏科 Author 医脉通编译
2020年10月，英国胃肠病学会（BSG）联合英国肝脏研究协会（BASL）共同发布了肝硬化腹水的管理指南。主要目的是回顾和总结指导肝硬化腹水临床诊断和治疗的证据，并提供相应的指导建议。
一新发腹水的诊断性腹腔穿刺
1.推荐对所有新发腹水患者进行诊断性腹腔穿刺。（证据级别：中等；推荐强度：强）
2.初始腹水分析应包括总蛋白浓度和血清腹水白蛋白梯度（SAAG）检测。（证据级别：中等；推荐强度：强）
3.根据特异性诊断的验前概率，考虑对腹水细胞学、淀粉酶、脑利钠肽（BNP）和腺苷脱氨酶检测结果进行分析（证据级别：中等；推荐强度：弱）
二自发性细菌性腹膜炎（SBP）
1.所有肝硬化腹水住院患者均应立即进行诊断性腹腔穿刺，以排除SBP。（证据级别：中等；推荐强度：强）
2.有胃肠道出血、休克、发热或其他全身炎症体征、胃肠道症状、肝性脑病，以及肝或肾功能恶化的患者应进行诊断性腹腔穿刺。（证据级别：中等；推荐强度：强）
3.腹水中性粒细胞计数>250/mm3仍是诊断SBP的金标准，可通过人工显微镜或用于计数和分化细胞的流式细胞仪进行自动计数。（证据级别：中等；推荐强度：强）
4.怀疑有SBP时，应在患者床旁接种腹水至血培养瓶进行培养，以指导抗生素治疗。（证据级别：中等；推荐强度：强）
5.在适当考虑SBP的患病背景（社区获得性或医疗保健相关）、感染严重程度和局部细菌耐药性后，应立即确定经验性抗生素治疗。头孢噻肟已被广泛研究，但抗生素的选择应以局部耐药模式和治疗方案为指导。（证据级别：中等；推荐强度：强）
6.对于治疗效果明显不佳或怀疑继发细菌性腹膜炎的患者，应考虑在治疗开始后48小时进行第二次诊断性腹腔穿刺，以明确抗生素治疗的疗效。（证据级别：低；推荐强度：弱）
7.因肝硬化出现胃肠道出血和潜在腹水的患者，应接受预防性抗生素治疗（头孢噻肟已被广泛研究，但应根据当地数据选择抗生素），以预防SBP的发生。（证据级别：强；推荐强度：强）
8.已从SBP发作中恢复的患者，应考虑接受诺氟沙星（400 mg，每日一次）、环丙沙星（500 mg，每日一次，口服）或复方新诺明（磺胺甲恶唑800 mg和甲氧苄啶160 mg，每日一次，口服）治疗，以防止SBP进一步发作。（证据级别：低；推荐强度：弱）
9.应对腹水蛋白<1.5 g/dL的高危患者进行一级预防。重要的是将潜在风险和获益以及存在的不确定性告知患者。（证据级别：低；推荐强度：弱）
三饮食限盐
1.肝硬化腹水患者应适度限盐饮食，盐的摄入量不超过5~6.5 g/d（钠的摄入在87~113 mmol/d）。即饮食不添加盐，避免进食预煮的食物。（证据级别：中等；推荐强度：强）
2.肝硬化腹水患者应就饮食中的钠含量接受营养咨询。（证据级别：弱；推荐强度：强）
四利尿剂
1.对于首次出现中度腹水的患者，螺内酯单药治疗（起始剂量100 mg，增至400 mg）是合理的。对于复发性重度腹水患者，如果需要更快利尿（如住院患者），推荐给予螺内酯（起始剂量100 mg，增至400 mg）和呋塞米（起始剂量40 mg，增至160 mg）联合治疗。（证据级别：中等；推荐强度：强）
2.应监测所有开始使用利尿剂的患者的不良事件。几乎半数发生不良事件的患者需停用利尿剂或减量。（证据级别：低；推荐强度：弱）
3.利尿剂治疗期间出现低血容量性低钠血症，应停用利尿剂，用生理盐水扩充血浆容量。（证据级别：低；推荐强度：弱）
4.对于临床高血容量伴重度低钠血症（血清钠<125 mmol/L）的患者，应限制液体入量为1~1.5 L/d。（证据级别：低；推荐强度：弱）
5.对于存在严重症状的急性低钠血症患者，应保留高渗氯化钠（3%）给药。应缓慢纠正血清钠。（证据级别：低；推荐强度：弱）
6.对于难治性腹水，视具体情况考虑使用米多君可能是合适的。（证据级别：低；推荐强度：弱）
五大量穿刺放腹水术（LVP）
1.患者在进行治疗性或诊断性穿刺术前应签署知情同意书。（证据级别：低；推荐强度：强）
2.应考虑在超声引导下（如可用）进行LVP，以降低发生不良事件的风险。（证据级别：低；推荐强度：弱）
3.不推荐在进行治疗性或诊断性腹腔穿刺和输注血液制品前，常规测量凝血酶原时间和血小板计数。（证据级别：中等；推荐强度：强）
六人血白蛋白（HAS）的使用
1.当穿刺放腹水>5L，在放腹水后应输注白蛋白（20％或25％溶液），每放腹水1升输注白蛋白8g。（证据级别：高；推荐强度：强）
2.对于慢加急性肝衰竭（ACLF）或穿刺后急性肾损伤高风险患者，当穿刺放腹水<5L，在放腹水后可考虑输注白蛋白（20%或25%溶液），剂量为每放腹水1升输注白蛋白8g。（证据级别：低；推荐强度：弱）
3.对于SBP和血清肌酐升高的患者，建议在诊断后6小时内输注白蛋白1.5 g/kg，随后在第3天输注1 g/kg。（证据级别：低；推荐强度：弱）
七TIPSS
1.难治性腹水患者应考虑接受经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS）。（证据级别：高；推荐强度：强）
2.年龄>70岁、血清胆红素>50 µmol/L、血小板计数<75×109/L、终末期肝病模型（MELD）评分≥18、当前肝性脑病、活动性感染或肝肾综合征的患者如果考虑TIPSS，则需要谨慎。（证据级别：中等；推荐强度：强）
八脐疝
1.在与患者和多学科团队（包括医生、外科医生和麻醉师）讨论时，应考虑脐疝手术修复的适当性和时机。（证据级别：低；推荐强度：强）
九肝性胸水（HH）
1. HH患者应在与多学科团队讨论后考虑接受TIPSS。（证据级别：低；推荐强度：强）
2.未接受TIPSS和/或肝移植评估的HH患者，应考虑替代姑息治疗。（证据级别：低；推荐强度：强）
十NSBB和腹水
1.不应将难治性腹水视为非选择性β受体阻滞剂（NSBB）的禁忌症。（证据级别：中等；推荐强度：强）
2.应密切监测正在服用NSBB的难治性腹水患者，对于出现低血压或急性/进行性肾功能不全的患者，可适当减量或停药。（证据级别：中等；推荐强度：强）
11自动低流量腹水泵
1.只有在已做好临床治理、审计或研究的特殊情况下，才应考虑使用自动低流量腹水泵。（证据级别：低；推荐强度：弱）
12姑息治疗
1.未接受肝移植评估的难治性腹水患者应提供姑息治疗转诊。除重复进行LVP外，还应考虑对难治性腹水采取替代姑息治疗。（证据级别：弱；推荐强度：强）
13对未来研究的建议
1.大样本量的随机对照试验（RCT）应评估在肝硬化继发腹水患者中，抗生素对SBP的二级预防作用。
2.大型RCT应评估米多君在腹水治疗中的作用。
3.应评估失代偿性肝硬化和腹水患者长期输注白蛋白的成本效益。
4.应评估营养干预在腹水治疗中的作用。
5.应针对无较大食管静脉曲张的难治性腹水患者，开展长期卡维地洛治疗与无卡维地洛治疗的大型RCT。
6.应比较TIPSS与其他治疗干预在HH治疗中的作用。
7.应评估自动低流量腹水泵的成本效益及其对难治性腹水患者生活质量的影响。
8.对于肝硬化和难治性腹水患者的姑息治疗，应在RCT中评估长期腹腔引流的有效性和安全性。
文献索引：Aithal GP, Palaniyappan N, China L, et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2020 Oct 16. doi: 10.1136/gutjnl-2020-321790.
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