2020 ISHEN共识：肝性脑病的营养管理

导读

肝性脑病（HE）的营养管理仍然充满挑战，对此，国际肝性脑病和氮代谢协会（ISHEN）提出了解决意见。

氮代谢在肝性脑病患者的病情发展中起到了非常关键的作用。而肌肉通过谷氨酰胺合成酶将氨转化为谷氨酰胺，是机体内氨的一大代谢去路。因此，肌少症（指以骨骼肌质量减少、肌力下降和肌功能减退为特征的综合征）与肝病患者（包括TIPS术后患者）的高HE发生率相关。

高氨血症本身可通过直接肌肉毒性和肌生长抑制素的上调导致肌肉减少，而肌生长抑制素的上调又反过来抑制蛋白质的合成。营养摄入不足会进一步加速肌肉衰竭。肝硬化与肝糖原耗竭、蛋白质分解代谢加速和肌肉分解加强以维持糖异生有关（图1）。

图1 肝性脑病的营养和膳食平衡，同时保持热量和蛋白质的摄入，以避免肌少症。

考虑到上述情况，所有肝硬化患者，尤其是伴有HE患者，应接受个性化的营养咨询，包括：

（1）基于指南的热量摄入目标量（不同指南的目标有所不同，最新的EASL共识建议非肥胖患者每天至少摄入35 kcal/kg 体重热量，肥胖患者应在营养师指导下进行个体化评估）；

（2）足够的蛋白质摄入（每天1.2-1.5g/kg 体重）；

（3）避免超过3-4小时的禁食状态；

（4）对于腹水患者，钠摄入应≤2 g/d，但若严重影响食物口味，可适当放宽要求。

在Cordoba等的随机对照试验中，发现蛋白质限制对住院HE患者是有害的。其研究结果显示，蛋白质限制并不能改善HE，但可诱导蛋白质分解代谢。另外，睡前加餐与改善氮平衡、增加肌肉量、提高生活质量和改善HE相关。此外，一项为期6个月的随机试验表明，在指南建议热量和蛋白质干预下，显性肝性脑病（OHE）患者的神经认知测试结果有所改善。

蛋白质可以从多种来源中获得，如膳食补充剂、蛋白粉、肉类、乳制品和植物蛋白（豆类和豆腐等）。

共识声明

➤ 对于肝硬化合并既往HE患者，应考虑补充支链氯基酸（BCAA）预防HE复发，尤其是当膳食蛋白质摄入不足时。

➤ 临床工作者应致力于围绕如何实现指南所推荐的热量和蛋白质摄入目标，患者应经常加餐，以避免长时间的禁食状态。

➤ HE患者应避免限制蛋白质摄入。

医脉通编译整理自：Jasmohan S. Bajaj, Mette Lauridsen, Elliot B. Tapper, et al. Important Unresolved Questions in the Management of Hepatic Encephalopathy: An ISHEN Consensus. Am J Gastroenterol 2020;00:1–14.

原文请见“阅读原文”

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