《终末期肝病临床营养指南》发布，推荐意见一览！

终末期肝病（ESLD）泛指各种肝脏损伤所导致的肝病晚期阶段。营养不良是影响终末期肝病患者生存率的独立危险因素。应作为和腹水､肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。为了规范终末期肝病患者临床营养诊疗，中华医学会肝病学分会､中华医学会消化病学分会共同组织国内有关专家编写了《终末期肝病临床营养指南》，指南主要推荐意见如下：

终末期肝病患者营养筛查和评定

推荐意见１：肝衰竭患者、Child-Pugh C级或BMI < 18.5kg/ m²的肝硬化患者，可直接评定营养不良类型及程度。对其他终末期肝病患者需进行营养筛查，有营养不良风险或营养风险的患者进一步评定营养不良类型及程度（B1）。

推荐意见2：应用BMI､三头肌皮褶厚度､上臂肌围､血清白蛋白水平､能量代谢检测､SGA 评分和膳食摄入评定等方法进行营养评定（B1）。应用BMI 对终末期肝病患者进行营养评定时，应考虑是否存在液体潴留，必要时可应用“干体质量”进行估算（B2）。

推荐意见3：应用握力等方法评定骨骼肌功能。有条件的单位可应用CT 或MRI，计算骨骼肌指数SMI（cm² / m² ）来评定肌量。条件允许时可应用生物电阻抗分析法（BIA）进行人体组成评定（B1）。

推荐意见4：有条件的单位应组建由临床医师､营养师､主管护师及临床药师参与的营养支持小组进行营养评定（B1）。

肝硬化患者营养支持治疗及随访管理

推荐意见5：营养不良的肝硬化患者需进行营养支持治疗。营养支持治疗的基本目标是能量和蛋白质摄入达到目标量。建议肝硬化患者每日能量摄入量30～35 kcal•kg^-１•d^-１或1.3 倍静息能量消耗（REE）。每日蛋白质摄入1.2～1.5 g•kg^-１•d^-１（B1）。

推荐意见6：避免为预防肝性脑病而禁止或限制蛋白质摄入；轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量；严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，根据患者耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。肝性脑病患者或蛋白质不耐受患者可应用支链氨基酸（BCAA） 制剂改善肝性脑病症状（B2）。

推荐意见7：进食不足的肝硬化患者可在有经验的营养师或医师的指导下补充维生素和微量元素（C1）。

推荐意见8：肝硬化患者应避免长时间饥饿状态，分餐至4 ～6次小餐（三餐+ 3 次加餐，含夜间加餐），可以促进蛋白质和能量吸收，有助于防止肌肉减少（A1）。

推荐意见9：经口进食不能满足能量及营养素摄入需求时，应给予经口营养补充剂，仍不能满足需求时，建议评估患者营养状态､消化吸收功能､疾病情况（包括消化道出血等风险）及耐受情况等因素，酌情给予管饲肠内营养或肠外营养（B1）。

推荐意见10：对肝硬化患者尤其是失代偿期患者定期筛查营养不良风险或营养风险。有风险患者应进行详细营养评定以确定营养不良类型及程度。诊断营养不良的患者应给予营养支持治疗（B1）。

推荐意见11：应加强对肝硬化患者及家属的营养宣教，强调食物多样化､摄入充足的能量和蛋白质等多种营养素的重要性，鼓励患者家属根据患者个体饮食习惯调整，以促进营养素的摄入和吸收（B1）。

肝衰竭患者营养支持治疗及随访管理

推荐意见12：肝衰竭患者直接进行详细营养评定，以确定营养不良类型及程度。由营养支持小组对肝衰竭患者进行综合营养评定､制订个体化营养支持治疗方案并督导方案实施（A2）。

推荐意见13：有条件的单位，建议应用间接能量测定（代谢车）测定患者REE，根据患者疾病情况､营养状态､消化吸收功能等综合因素逐步达到每日1.3倍REE 或30～35kcal•kg^-１•d^-１的能量摄入，根据肝性脑病等情况，酌情给予逐步达到1.2～1.5 g•kg^-１•d^-１的蛋白质摄入目标（B1）。

推荐意见14：经口摄入不足的肝衰竭患者，建议给予口服或静脉补充多种维生素和微量元素（C1）。

推荐意见15：肝衰竭患者应密切监测血糖水平，积极防治低血糖或高血糖（B1）。

推荐意见16：建议动态评定患者营养状态，在疾病病情出现变化时，需再次评定患者营养状态，以确定营养因素在病情变化中的作用，必要时调整营养支持治疗方案（B1）。

肝癌患者营养支持治疗及随访管理

推荐意见17：有营养风险或营养不良的肝癌患者需给予营养支持治疗（B1）。稳定期肝癌患者每日能量和蛋白质摄入量同肝硬化患者（详见推荐意见５）；进展期肝癌患者酌情调整（B1）。

推荐意见18：进食不足的肝癌患者，可在有经验的营养师或医师指导下补充微量元素和维生素（C1）。

推荐意见19：肝癌终末期患者临终前，营养支持治疗应在充分考虑患者疾病状态､治疗意愿及家属理解情况下，选择患者在生理和心理上最为舒适的进食或干预方式（B1）。

推荐意见20：肝癌患者接受外科手术､TACE､局部消融治疗､放/化疗或靶向药物治疗前､治疗期间及治疗后应监测营养状态（B1）。

以上内容摘自：中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会.终末期肝病临床营养指南.临床肝胆病杂志.2019,35(6):1222-1230.

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