2018 EASL指南：慢性肝病患者的营养管理

导读

肝硬化的一个常见并发症是营养不良，营养不良与肝功能衰竭的进展有关。近年来，肥胖症患病率的上升导致与非酒精性脂肪性肝炎相关的肝硬化病例数量增加。营养不良、肥胖和肌肉减少性肥胖可能会恶化肝硬化患者的预后，降低其生存率。因此，营养监测和干预对慢性肝病至关重要。

肝硬化患者营养不良与肥胖的筛查、评估

推荐意见

1.对所有肝硬化患者进行快速营养筛查，并对营养不良风险患者进行详细评估，以确认营养不良的存在和严重程度。

2.如果BMI<18.5kg/m²或Child-Pugh评分C级，则营养不良的风险很高。利用营养筛查工具评估所有其他情况下营养不良的风险。

3.在诊断肥胖 (BMI>30kg/m²)时，始终考虑液体滞留的混杂效应并估计干体重，尽管准确性有所降低。

4. 在营养评估中纳入对肌肉减少症的评估。

5. 如果进行了CT扫描，利用图像评估肌肉质量。人体测量术、双能X线吸收测定法或生物电阻抗法可以作为替代方法。

6. 在临床中使用最合适的工具评估肌肉功能，如握力和/或简易机体功能评估法。

7. 由经培训的专业人员作为团队成员，来评估患者的饮食质量。评估的内容应包括：食品和补充剂的质量和数量、液体量、饮食中的钠的摄入量、每日进餐的时间与次数，以及妨碍饮食的因素等。

肝硬化患者的营养管理原则

推荐意见

1. 对营养不良者应提供营养咨询，如果可能，最好是通过多学科团队进行，以帮助患者获得足够的热量与蛋白质。

2. 对非肥胖患者，推荐的每日最佳能量摄入量应不低于35kcal/kg。

3. 每日最佳蛋白质摄入量应不低于1.2-1.5g/kg。

4.营养不良的失代偿肝硬化患者的营养餐应包括夜间营养补充剂和早餐。

5.失代偿期肝硬化患者如果不能通过膳食获得足够氮摄入量，应考虑BCAA补充剂和亮氨酸补充剂。

6.对不能通过膳食获得足够摄入量者，推荐短期肠内营养。

7.鼓励患者活动，避免长时间卧床，并逐渐增加体育运动，以避免/改善肌肉减少症。

8.对肥胖患者实施营养与生活方式干预方案，以实现减重（5%-10%）。

9.对肥胖患者，采用量身定制的中等低热量饮食，包括足够的蛋白质摄入量（＞1.5g/kg）的饮食计划来帮助患者减重。

微量营养素

推荐意见

1. 对确诊或临床疑似微量营养素缺乏的肝硬化患者应给予补充。

2. 维生素D缺乏非常常见，且对临床转归有不良影响，因此对肝硬化患者应评估维生素D水平。

3. 肝硬化且维生素D＜20ng/ml者应口服补充维生素D，以达到血清VitD（25（OH）D）＞30ng/ml。

4. 限钠情况下有腹水的肝硬化患者应改善膳食口感，以防止热量摄入不足。

肝性脑病的处理

推荐意见

1. 对HE患者应评估营养状况及肌肉减少症。

2. 避免HE患者的蛋白质限制。

3. 每日最佳蛋白质与能量摄入量不应低于肝硬化患者的一般推荐量。

4. 鼓励进食蔬菜与乳蛋白。

5. 应考虑支链氨基酸补充剂以改善神经精神表现及达到推荐的氮摄入量。

6. 对于能耐受的患者尽量口服膳食摄入，对于HE 3-4级者，通过胃管提供营养或给予胃肠外营养。

骨病的处理

推荐意见

1. 肝硬化、胆汁淤积性肝病、长期使用糖皮质激素、肝移植前患者都应该接受骨硬度测定。

2. 采用腰椎、股骨密度测定（DEXA）诊断骨质疏松症和骨质减少。采用X线检查诊断椎骨骨折。

3. BMD正常者每2-3年复查一次，快速骨质流失的患者每年至少复查一次。

4. T-score低于-1.5的慢性肝病患者应补充钙 (1,000-1,500 mg/d)和25(OH)D (400-800 IU/d 或260μg/2w)。 

5. 肝硬化合并骨质疏松症及等待肝移植的患者补充二磷酸盐。

信源：EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease，JOURNALOF HEPATOLOGY，2018.

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