心衰患者高钾血症急性发作，处理策略看这里！
高钾血症是心力衰竭的常见并发症，可导致严重的心律失常，甚至危及生命。《中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识》旨在为心力衰竭患者高钾血症的诊治和管理提供指导。关于高钾血症急性发作的治疗，共识主要涉及以下内容。
静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。
推荐10%葡萄糖酸钙10 ml稀释后缓慢静脉推注，作用时间可持续约60 min；可重复给药一次。对于留置中心静脉导管的患者，亦可选择10%氯化钙5~10 ml经中心静脉给药，可避免外周静脉给药导致的静脉炎及局部组织坏死等并发症。对于接受洋地黄类制剂的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸钙10 ml 加入5%葡萄糖溶液100 ml缓慢静脉滴注，以避免高钙血症及继发的心脏损伤。钙剂的给药过程需在心电监护下完成。
胰岛素+葡萄糖或者碳酸氢钠是常用的治疗方案。β2-肾上腺素能受体激动剂可导致心动过速、心肌耗氧量增加等不良反应，一般不用于心力衰竭患者。
（1）胰岛素+葡萄糖：
对合并高钾血症的心力衰竭患者，通常一次性给予胰岛素10 U，随后立即给予50%葡萄糖溶液50 ml静脉推注。当患者血糖高于13.9 mmol/L时，可仅予胰岛素治疗。一般情况下，胰岛素可在20 min内起效，有效作用时间可持续4~6 h。部分对胰岛素敏感的患者有发生低血糖的风险，因此，执行该方案治疗后6 h内需常规监测患者血糖水平。
（2）碳酸氢钠：
通常予碳酸氢钠150~250 ml 缓慢静脉滴注，效果可持续约2 h。因过多的Na+可增加心脏的容量负荷，加重心力衰竭症状，故仅推荐用于液体负荷控制达标且合并严重代谢性酸中毒的心力衰竭患者。
（1）排钾利尿剂：主要包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。
袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。对于袢利尿剂，静脉给药的效果优于口服。两类利尿剂联合使用效果更好。使用利尿剂的前提是患者肾功能较好，无血容量不足。否则疗效不佳，且可能加重病情。大量使用利尿剂可引起的不良反应为体位性低血压、休克、低钠血症、低氯血症、低钾血症、低氯性碱中毒、口渴、乏力、心律失常等。
（2）阳离子交换树脂：主要包括聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。
➤SPS用法：口服：一次15~30 g，一日1~2次，连用2~3 d；灌肠：1次30 g，一日1~2次，连用3~7 d。为避免药物的相互作用，口服SPS前后3 h内不得服用其他药物。该药常见的不良反应包括胃肠道不良反应、水肿等。严重者可能导致肠坏死。
➤CPS用法：口服：每日15~30 g，分2~3次服用。与SPS相似，服用该药前后3 h内不得服用其他药物。主要不良反应为胃肠道不良反应，可能导致肠坏死。
（3）新型钾离子结合剂包括环硅酸锆钠（SZC）和Patiromer
SZC首次给药后1 h即降低血钾水平，血钾降至正常范围的中位时间为2.2 h，用药24 h血钾达标率84%，48 h血钾达标率98%。急性高钾血症时用法：推荐起始剂量10 g，3次/d，口服给药，用药最长不超过48 h。SZC不良反应少，主要是腹泻。
Patiromer是一种不可吸收的球状有机聚合物，主要在钾离子浓度最高的远端结肠起作用，口服起效速度较慢。该药尚未在中国上市。
（4）血液净化治疗：血液透析是清除体内钾离子最高效的方法。
血液透析适用于血钾持续>6 mmol/L或心电图存在异常，且药物治疗效果差的患者，尤其适用于同时合并水负荷过重的心力衰竭患者。腹膜透析在急性高钾血症的治疗中主要用于需要血液透析降钾但血管通路建立困难的患者。
对于血钾较高（>6.0 mmol/L）、心电图存在异常的高危患者，如尚未建立透析通路，建议首先给予钙剂、静脉降钾药物和口服降钾药物联合治疗，与此同时准备建立透析通路，以免延误治疗时机。如药物治疗效果良好，可不必进行血液净化治疗。由于透析通路的建立是有创性的，且透析相关的并发症较多，对于肾功能尚可的患者，除非其血钾较高（>6.0 mmol/L）、心电图出现异常且对药物治疗反应差，否则不建议过分积极地开展血液净化治疗。急性高钾血症的处理流程详见图1。
以上内容摘自：中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组, 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识工作组. 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(42) : 3451-3458.
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