原发性肝癌的筛查、诊断和治疗要点
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）三种不同病理学类型。《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》的，旨在推动落实并达成《“健康中国2030”规划纲要》中总体癌症5年生存率提高15%的目标。
（一）要点论述
（1）借助肝脏超声显像联合血清甲胎蛋白（AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。
（2）动态增强CT、多参数MRI扫描是肝脏超声显像和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。
（3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。
（4）肝脏多参数MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。
（5）PET-CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。
（6）血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。对血清AFP阴性人群，可以借助PIVKAⅡ、miRNA检测试剂盒、AFP-L3和类GALAD模型进行早期诊断。
（7）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。
（二）肝癌病理学诊断
（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及正确病理诊断十分重要。
（2）肝癌标本取材应遵循“七点基线取材”的规范，有利于获得肝癌代表性的病理生物学特征信息。
（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，应特别重视影响对肝癌预后的重要因素——微血管侵犯（MVI）的诊断和病理分级评估。
（三）肝癌的临床诊断标准及路线图
结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌进行临床诊断（图1）。
图1 肝癌诊断路线图
注：典型表现：动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉和/或延迟期强化下降，呈“快进快出”强化方式。不典型表现：缺乏动脉期病灶强化或门静脉和延迟期强化没有下降或下降不明显，甚至强化稍有增加等。US：超声检查。MRI：多参数MRI。CT：CT 动态增强扫描。CEUS：超声造影，使用超声对比剂实时观察正常组织和病变组织的血流灌注情况。EOB-MRI：肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强磁共振扫描。AFP（+）：超过血清AFP检测正常值。
肝癌的分期对于治疗方案的选择、预后评估至关重要。结合中国的具体国情及实践积累，依据患者体力活动状态（PS）、肝肿瘤及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（CNLC），包括：CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期、Ⅱa 期、Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期、Ⅳ期，具体分期方案描述见图2。
图2 中国肝癌临床分期与治疗路线图
注：系统抗肿瘤治疗包括：一线治疗：阿替利珠单抗+贝伐单抗、信迪利单抗+贝伐单抗类似物；多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼；FOLFOX4。二线治疗：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗
（一）外科治疗
肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，主要包括肝切除术和肝移植术。
肝切除术要点论述
（1）肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段。
（2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并且保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。
（3）一般认为肝功能Child-Pugh A级、吲哚菁绿15min滞留率（ICG-R15）＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者）或30%以上（无肝纤维化或肝硬化者），也是实施手术切除的必要条件。有肝功能损害者，则需保留更多的剩余肝脏体积。术前评估，还包括肝脏硬度、门静脉高压程度的测定等。
（4）肝脏储备功能良好的CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期和Ⅱa 期肝癌的首选治疗是手术切除。在CNLC Ⅱb 期和Ⅲa 期肝癌患者中，不宜首选手术切除，但部分患者经谨慎术前多学科评估，仍有机会从手术切除中获益。
（5）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但对于巨大肝癌、多发肝癌、位于困难部位及中央区紧邻重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建议经严格选择后由经验丰富的医师实施。
（6）对于潜在可切除的肝癌，建议采用多模式、高强度的治疗策略促其转化。对于剩余肝脏体积较小的患者，可以采用联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）或经门静脉栓塞（PVE）使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。
（7）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对术后复发高危患者的经导管动脉化疗栓塞（TACE）治疗可以减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒也有助于减少复发、延长生存。此外，术后使用核苷类似物抗乙型肝炎病毒（HBV）治疗和α-干扰素等也有抑制复发、延长生存的作用。
（8）系统抗肿瘤治疗、局部治疗单独或联合在围手术期的应用策略正在积极探索中。
➤肝移植术要点论述
（1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。
（2）推荐美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。
（3）肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用以哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂（如雷帕霉素、依维莫司）为主的免疫抑制方案等有助于减少肿瘤复发，提高生存率。
（4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可能延长患者生存时间。
（二）消融治疗
➤要点论述
（1）消融治疗适用于CNLC Ⅰa 期及部分Ⅰb 期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2~3个肿瘤、最大直径≤3cm），可以获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3~7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可以联合TACE治疗。
（2）对于直径≤3cm的肝癌患者，消融治疗的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2cm肝癌，消融治疗的疗效类似于手术切除，特别是中央型肝癌。
（3）射频消融（RFA）与微波消融（MWA）在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面，两者无显著差异，可以根据肿瘤的大小、位置来选择。
（4）无水乙醇注射治疗（PEI）对直径≤2cm的肝癌远期疗效与RFA类似。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用。
（5）消融治疗后定期复查动态增强CT、多参数MRI扫描、超声造影和血清学肿瘤标志物，以评价消融效果。
（三）经动脉化疗栓塞
➤要点论述
（1）TACE是肝癌常用的非手术治疗方法，主要适用于CNLC Ⅱb、Ⅲa和部分Ⅲb 期肝癌患者。
（2）提倡精细TACE治疗，以减少肿瘤的异质性导致TACE疗效的差异。
（3）TACE治疗（包括常规TACE和药物洗脱微球TACE）必须遵循规范化和个体化的方案。
（4）提倡TACE联合消融治疗、放射治疗、外科手术、分子靶向药、免疫治疗和抗病毒治疗等综合治疗，以进一步提高TACE疗效。
（5）对肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓可以在TACE基础上联合使用门静脉内支架置入术联合碘-125粒子治疗或直接穿刺植入碘-125粒子进行治疗。
（四）放射治疗
➤要点论述
（1）CNLC Ⅲa 期肝癌患者，合并可切除门脉癌栓的肝癌可以行术前新辅助放射治疗或术后辅助放射治疗，延长生存；对于不能手术切除者，可以行姑息性放射治疗，或放射治疗与TACE等联合治疗，延长患者生存。
（2）CNLC Ⅲb 期肝癌患者，部分寡转移灶者可以行立体定向放射治疗（SBRT）放射治疗，延长生存；外放射治疗也可以减轻淋巴结、肺、 骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。
（3）部分患者可以通过放射治疗转化获得手术切除机会。
（4）肝肿瘤照射剂量：立体定向放射治疗一般推荐≥45~60Gy/3~10Fx，常规分割放射治疗一般为50~75Gy，照射剂量与患者生存密切相关。部分肝内病灶或肝外转移灶可以行低分割放射治疗，以提高单次剂量、缩短放射治疗时间。
（5）正常组织的耐受剂量必须考虑：放射治疗分割方式、肝功能Child-Pugh分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、 胃肠道瘀血和凝血功能状况等。
（6）图像引导放射治疗（IGRT）优于三维适形放射治疗或调强放射治疗，立体定向放射治疗必须在IGRT下进行。
（7）内放射治疗是肝癌局部治疗的一种方法。
（五）系统抗肿瘤治疗
➤要点论述
（1）系统抗肿瘤治疗的适应证：CNLC Ⅲa、Ⅲb 期肝癌患者，不适合手术切除或TACE治疗的CNLC Ⅱb 期肝癌患者，TACE治疗抵抗或TACE治疗失败的肝癌患者。
（2）一线抗肿瘤治疗方案可以选择阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼或者含奥沙利铂的系统化疗。
（3）二线抗肿瘤治疗方案，在我国可以选择瑞戈非尼、 阿帕替尼、卡瑞利珠单抗或替雷利珠单抗。
（4）根据病情需要，可以应用中医中药。
（5）在抗肿瘤治疗的同时，抗病毒治疗应贯穿治疗全过程，同时酌情进行保肝利胆、支持对症治疗等。
（六）肝癌自发破裂的治疗
肝癌自发破裂是肝癌潜在的致死性并发症，单纯保守治疗在院病死率极高，但并非影响患者长期生存的决定因素。因此，在最初抢救成功后，应充分评估患者血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是否可切除，制订个体化治疗方案。
1.对于肝肿瘤可切除、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的患者，首选手术切除（证据等级2，推荐A）。
2.对于肝脏储备功能差，血流动力学不稳定、无手术条件的患者，可以选择动脉栓塞（TAE）（证据等级4，推荐B）。
3.受急诊条件限制，肝功能及肝肿瘤情况无法充分评估，可以先行TAE，结合后续评估再选择相应治疗方案，若能行二期手术切除可以获得显著的生存获益（证据等级3，推荐A）。
4.肝癌自发破裂是手术后的高危复发因素，术中应充分的冲洗腹腔、术后予辅助治疗；术后单纯腹膜转移的患者可以考虑行积极根治性切除（证据等级3，推荐C）。
以上内容摘自：国家卫生健康委办公厅.原发性肝癌诊疗指南（2022年版）. 2022-01-21，医政医管局.
>>>戳下方小程序，直接搜索对应指南即可阅读PDF版全文！
精彩回顾（点击查看）
❤ 原发性肝癌的二级预防共识，来看最新共识建议！❤ 肝癌早筛，专家推荐流程看这里！❤ 《原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020版）》发布！❤ 原发性肝癌放射治疗热点问题，看看这份专家共识吧！❤ 2019 年版原发性肝癌诊疗规范发布，治疗推荐一览！