糖尿病分6型，分型诊断流程看这里！
糖尿病的病因分型诊断是精准治疗的前提，如何建立糖尿病的规范化病因分型诊断流程，有序地综合临床表现、实验室检查和基因检测，从而正确分型诊断是临床亟需解决的问题。《糖尿病分型诊断中国专家共识》的内容主要包括糖尿病的分型建议、糖尿病的分型诊断依据及要点、不同类型糖尿病的临床特征和糖尿病分型诊断流程等。
糖尿病分型建议
共识建议根据病因将糖尿病分为1型糖尿病（T1DM）、单基因糖尿病、继发性糖尿病、妊娠期糖尿病（GDM）、未定型糖尿病和2型糖尿病（T2DM）6种类型。不同学术组织指南和本共识关于糖尿病分型的建议见表1。
糖尿病分型诊断流程
共识推荐采用以下规范的诊断流程对糖尿病分型（图1）。
图1 糖尿病分型诊断流程
一、明确是否为新生儿糖尿病（NDM）、GDM、暴发性T1DM和继发性糖尿病
通过采集病史（起病年龄、用药情况、既往史、提示性临床特征等）、体格检查、基本检验（血糖、HbA1c及C肽）等，可明确糖尿病的分型。（1）根据患者的起病年龄、妊娠情况和血糖值，基本可明确NDM和GDM。（2）根据患者突发高血糖，起病伴酮症或酮症酸中毒，结合实验室检查（血糖、HbA1c、C 肽），符合暴发性T1DM标准者可明确诊断。（3）根据特殊用药史、已知原发基础疾病所致糖尿病或免疫综合征，伴遗传综合征等，需考虑为继发性糖尿病。
二、明确是否为自身免疫性T1DM
对于临床疑诊T1DM，有如下表现之一者应先根据GADA检测结果判断分型：（1）起病年龄＜20岁；（2）以酮症或酮症酸中毒起病；（3）起病时“三多一少”症状明显；（4）起病前体型非肥胖；（5）病程1年内刺激后C肽＜600＞6个月。如GADA阳性，可诊断为自身免疫性T1DM；如GADA阴性，应加测IA‑2A和ZnT8A以提高诊断率；若IA‑2A和（或）ZnT8A阳性，可诊断为自身免疫性T1DM。
➤对于胰岛抗体阳性的自身免疫性T1DM患者，如起病后一直依赖胰岛素治疗可判定为经典性T1DM亚型；
➤对于起病年龄≥18岁、起病半年内不依赖胰岛素治疗者判定为LADA亚型；
➤而＜18 岁起病的青少年，起病半年内不依赖胰岛素治疗者则判定为LADY亚型。
三、明确是否为特发性T1DM
对于3个胰岛自身抗体均阴性、临床上仍高度疑诊T1DM患者，可考虑特发性 T1DM的诊断。特发性T1DM是一类病因未明糖尿病的暂时性诊断。研究发现，在明确诊断为特发性T1DM的人群中，有相当比例实际上归属为MODY。美国＜20岁抗体阴性青少年糖尿病患者中MODY为8%；挪威＜15岁抗体阴性青少年糖尿病患者中MODY有6.5%；而在我国的一组特发性T1DM患者中MODY占19.5%。另有研究显示，起病年龄＜30岁且胰岛自身抗体阴性患者中，约有20%患者为单基因糖尿病。因此，应重视在胰岛自身抗体阴性的“特发性T1DM”患者中进行基因筛查。
共识建议：对于起病＜20岁+胰岛自身抗体阴性者，或起病在20~30岁+胰岛自身抗体阴性+起病时非肥胖者，应开展基因检测，以排查单基因糖尿病。如基因检测阴性，且随访中C肽处于较低水平或C肽快速下降，则考虑诊断为特发性T1DM。
四、明确是否为单基因糖尿病
单基因糖尿病种类繁多，迄今已知70余个基因与单基因糖尿病发生有关。在临床实践中，应结合各个单基因糖尿病的临床征象和发病机制，针对性开展相关基因检测，以排查单基因糖尿病。
建议对具有以下特征之一者进行基因筛查：
（1）6月龄前发病；
（2）起病＜20岁+胰岛自身抗体阴性；
（3）起病在20~30岁+胰岛自身抗体阴性+非肥胖；
（4）持续轻度升高的空腹血糖和HbA1c；
（5）新生儿期有高胰岛素性低血糖症；
（6）母系遗传，伴听力受损、视神经萎缩或骨骼肌表现等；
（7）与肥胖程度不符合的显著黑棘皮表现，有严重胰岛素抵抗；
（8）合并先天性心脏病、胃肠道缺陷、脑畸形、视力听力异常、智力发育迟缓、生长发育障碍、严重腹泻、肾发育异常或其他自身免疫病等可疑与基因突变相关者。
对于疑诊单基因糖尿病的患者，若临床表型提示由特定基因突变所致，可采用Sanger测序。若未发现异常则进行NGS，必要时做CNV测序等检测。需筛查的待选基因应根据临床表型、实验室检查及糖尿病家系遗传方式综合决定。若呈母系遗传，并伴神经性耳聋、视神经萎缩、肌痛及高乳酸，则提示线粒体糖尿病，应先行Sanger测序以检测是否存在临床最常见线粒体基因 m.3243A＞G突变。若Sanger测序未见m.3243A＞G突变，再考虑线粒体全基因组测序。
基因检测明确存在突变且有致病性时，可诊断为单基因糖尿病；如果为意义不明的突变则诊断为未定型糖尿病。
对于基因检测阴性者，需要持续随访胰岛自身抗体和C肽变化，根据具体情况分型：若患者C肽水平低，长期依赖胰岛素治疗，可诊断为特发性 T1DM；否则诊断为T2DM。单基因糖尿病筛查流程见下图。
图2 单基因糖尿病筛查流程
以上内容摘自：中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 国家代谢性疾病临床医学研究中心. 糖尿病分型诊断中国专家共识 [J] . 中华糖尿病杂志, 2022, 14(2) : 120-139.
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