类风湿关节炎的药物选用、减停和监测建议

近年来，利妥昔单抗逐渐用于膜性肾病的治疗中，取得了良好的疗效。近年来，随着新型药物的发展，如生物制剂、小分子靶向药物，类风湿关节炎（RA）的预后得以显著改善。为了控制关节破坏进展，预防身体残疾，目前RA的治疗以达标治疗治疗（T2T）为指导，采用糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDs）、非甾体抗炎药（NSAIDs）等药物以有效改善患者的功能预后。

日本风湿病学会（JCR）发布了RA管理临床实践指南中的药物治疗、非药物治疗和手术治疗重点摘要，共形成55条指导建议。本文重点介绍36条药物治疗相关建议，内容涵盖csDMARDs、bDMARDs、tsDMARDs和糖皮质激素等各类药物的使用和减停建议。

指南重点内容速览

指南专家组建议，经治疗6个月后未实现临床缓解或低疾病活动度可进入下一阶段治疗，如果前3个月治疗后未见改善应调整治疗方案。对于早期类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）阳性（尤其是高滴度），以及伴有骨侵蚀的患者更容易出现关节破坏，因此可能需要更积极的治疗（图1）。

粗箭头表示“强烈建议”；细箭头表示“弱或有条件地推荐”；虚线箭头表示“专家意见”

图1 RA治疗建议

csDMARDs：甲氨蝶呤仍是首选

1.建议使用甲氨蝶呤治疗活动性RA患者（推荐程度/证据等级：强/低）

2.建议甲氨蝶呤使用者补充叶酸（强/低）。

3.甲氨蝶呤单药治疗应答不佳的患者，可以联用其他csDMARDs（弱/极低）。

4.甲氨蝶呤治疗应答不佳或无法使用的患者，可以使用其他csDMARDs（弱/低）。

5.经csDMARDs联合bDMARDs或JAK抑制剂治疗实现缓解或低疾病活动度的患者，可以减用csDMARDs（弱/极低）。

NSAIDs：镇痛

6.建议使用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛（弱/低）。

糖皮质激素：短期

7.建议短期使用糖皮质激素联合csDMARDs用于治疗活动性RA患者（弱/极低）。

bDMARDs：TNF抑制剂未获得优先推荐

对csDMARDs应答不佳的中或重疾病活动度患者：

• 8.建议联用TNF抑制剂（强/高）。

• 9.建议联用非TNF抑制剂（强/低）。

无法使用甲氨蝶呤或对csDMARDs应答不佳的中或重疾病活动度患者：

• 10.建议使用TNF抑制剂单药治疗（弱/极低）。

• 11.建议使用非TNF抑制剂单药治疗（弱/低）。

12.对甲氨蝶呤应答不佳的中或重疾病活动度患者，如果需要甲氨蝶呤联用bDMARDs，选用TNF抑制剂或非TNF抑制剂均可（强/高）。

13.对甲氨蝶呤应答不佳或不耐受的中或重疾病活动度患者，如果需要bDMARDs治疗且不联用甲氨蝶呤，建议选用非TNF抑制剂，如IL-6抑制剂（强/中）。

上述6条建议表明，在选用bDMARDs时，该指南对TNF抑制剂和非TNF抑制剂的推荐程度大致相同。仅在不联用甲氨蝶呤的情况下，推荐使用非TNF抑制剂。

14.对一种TNF抑制剂应答不佳的中或重疾病活动度患者，相比于换用另一种TNF抑制剂，建议换用非TNF抑制剂（弱/极低）。

依据该指南，不同bDMARDs的减用时机不同：

• 实现缓解后减用TNF抑制剂（15，弱/极低）。

• 实现缓解或低疾病活动度后，减用IL-6抑制剂（16，弱/极低）、选择性T细胞共刺激调节剂（17，弱/极低）。

tsDMARDs：JAK抑制剂的长期安全性待充分明确

对甲氨蝶呤应答不佳的患者：

• 18.建议使用JAK抑制剂单药治疗（弱/中）。

• 19.建议甲氨蝶呤联用JAK抑制剂治疗（弱/中）。

20.甲氨蝶呤联用JAK抑制剂或TNF抑制剂均可（弱/低）。

21.对TNF抑制剂应答不佳的患者，建议使用甲氨喋呤联用JAK抑制剂（弱/低）。

上述4条建议中，指南同时强调，使用JAK抑制剂时均应该考虑到其长期安全性尚待充分明确。

22.实现缓解或低疾病活动度后，可以减用JAK抑制剂（弱/低）。

其他治疗药物

23.对于伴有骨侵蚀的活动性患者，在DMARDs治疗之外，建议添加辅助药物RANKL抑制剂用于预防骨侵蚀进展（弱/高）。

24.对csDMARDs应答不佳的中或高疾病活动度患者，指南认为参考bDMARDs与其生物仿制药的治疗同样有效（强/高）。

25.继续使用参考bDMARDs或换用生物仿制药，指南认为治疗同样有效（弱/极低）。

共病及病毒感染者需密切监测

26.对于伴有间质性肺病的DMARDs使用者，鉴于其可能出现间质性肺疾病急性恶化的情况，因此建议密切监测（弱/极低）。

27.患者伴有严重心衰时，不建议使用TNF抑制剂（弱/极低）。

28.患者伴有中或重度肾功能障碍时，应仔细考虑安全性问题，使用适当剂量的DMARDs（强/极低）。

29.建议风湿科医生与肝病科医生合作治疗HBs抗原阳性的RA患者。风湿病学家应根据常规治疗策略治疗HBs抗原阴性的HBV感染者，并定期监测HBV感染情况（强/极低）。

30.风湿科医生应与肝病科医生合作根据常规治疗策略治疗HCV感染者（强/极低）。

31.建议HTLV-1阳性RA患者在谨慎监测病程的情况下使用DMARDs治疗（弱/极低）。

32.对于有恶性肿瘤或有病史的患者，建议使用bDMARDs时要得到患者肿瘤科主管医生的知情同意（弱/极低）。

33.建议接受糖皮质激素和DMARDs治疗的患者接种流感和肺炎疫苗，但不是减毒活疫苗（弱/极低）。

老年患者的治疗

34.建议预后不良的老年RA患者在充分考虑安全性的情况下使用甲氨蝶呤（弱/极低）。

35.对足够剂量的csDMARDs应答不佳的老年患者，建议在谨慎考虑安全性的前提下使用bDMARDs或JAK抑制剂等新型药物。当使用这些药物时需要考虑其不充分的长期安全性数据（弱/极低）。

36.建议早期、活动性、老年患者使用短期糖皮质激素联用csDMARDs治疗（弱/极低）。

参考文献：Kawahito Y, Morinobu A, Kaneko Y,et al. Drug Treatment Algorithm and Recommendations from the 2020 update of the Japan College of Rheumatology Clinical Practice Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis-Secondary Publication[J].Mod Rheumatol.2022 Mar 16:roac017. doi: 10.1093/mr/roac017. Epub ahead of print.

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