急性胸痛的急诊评估和处理，2022 ACC专家共识发布！

近日，美国心脏病学会（ACC）发布了急诊急性胸痛评估和处理专家共识决策路径，共识体现了以高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测为中心的临床决策路径（CDP）。本文总结了共识中需要明确的10大要点，以飨读者。

图1 急诊胸痛评估及管理决策路径1.由于心电图快速、廉价，可提供关键的诊断和预后信息，因此其仍然是胸痛评估的最佳初始检查策略。对于高度怀疑急性冠脉综合征（ACS）的患者，应在短时间内进行连续的心电图检查。非缺血性心电图患者有资格进入CDP（如图1所示）。图2 初始心电图评估表1 提示缺血的心电图表现
2.对于心电图无法诊断的疑似ACS患者，可考虑应用急诊经胸超声心电图，以评估室壁运动情况。3. 高敏肌钙蛋白检测应与快速CDP结合使用。对于大多数急诊胸痛患者，这些路径可在1-2h安全地除外心梗，有利于对低风险患者进行快速处置或出院。表2 高敏肌钙蛋白CDP
4.高敏肌钙蛋白水平可代表连续风险：未检出可被认为完全“正常”，水平越高，ACS可能性或越大。连续的高敏肌钙蛋白测量（而非第99 个百分位阈值）对确认心梗诊断至关重要。5.尽管肌钙蛋白假阳性和假阴性很少见，但有时也会发生。血液样品处理、仪器故障、检测干扰和巨肌钙蛋白复合物可能导致假阳性。摄入某些物质（如生物素），可能会导致假阴性。6.目前，已研究了应用高敏肌钙蛋白检测的多种CDPs，包括0h、0/1h、0/2h、0/3h检测方案，以及高STEACS标准（应用高敏肌钙蛋白评估ACS），每种方案都有各自的优缺点。近期的一项荟萃分析提示，0/3h方案不如其他方案，不建议应用。图3 用于排除心梗的改良ESC 0/1h CDP7. 共识提出的这些路径有助于减少急诊停留时间，与传统方法相比，增加了排除和在家中进行管理的患者比例。约2/3的胸痛患者被排除，约1/4的患者在使用0/1h、0/2h或高STEACS标准后被归类为中风险患者。图4 应用高STEACS标准早期除外患者8. 中风险患者需进行额外观察，并经常进行额外的无创检查。临床医生可根据患者情况、既往检查结果、检测可用性、检测报告时效性和机构的专业知识来选择应用哪种无创检测方法。图5 中风险患者的评估路径可选用的无创辅助检查措施包括运动负荷心电图、负荷超声心动图、SPECT、PET、 CMR、CTA。通过快速CDP早期除外的低风险患者，无需进行无创的辅助检查。9. 如果可行，冠脉CTA应被视为无已知冠脉疾病的中危胸痛患者的首选无创检查策略。图6  疑似中危ACS患者进行进一步辅助检查的流程10. CDP分类为高风险的患者应归类为1型/2型心梗，或急性与慢性心肌损伤，可针对患者心肌损伤的诱因和临床表现进行管理。表3 心肌损伤的分型
➤1型心梗患者可根据ACC/AHA STEMI指南和NSTE-ACS指南进行处理，并建议心内科门诊密切随访、出院时转诊进行心脏康复治疗。➤2型心梗或急性心肌损伤患者可由多学科专家团队，针对心梗或心肌损伤的潜在诱因进行管理。此类患者后续不良事件的发生率较高，建议由专门的心脏专科门诊进行随访。图7 2型心梗的处理流程➤慢性心肌损伤患者不需要进行常规住院治疗（除外有住院指征患者）或请心内科医生会诊，但建议此类患者进行个体化治疗。图8 心肌损伤的处理流程

参考资料：

[1]  Salim Hayek.2022 ACC Expert Consensus on Acute Chest Pain: Key Points. ACC. Oct 11, 2022.

[2] Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, et al.2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Oct 11, 2022.

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