房颤的筛查、卒中预防、节律控制和心室率控制，这些内容你都清楚吗？

《房颤：目前的认识和治疗建议》是我国权威的指南性文件，自首次颁布以来历经数次更新，对房颤临床诊疗有重要的指导意义。《房颤：目前的认识和治疗建议（2021）》对2018版进行了更新，一些新的治疗理念和策略、新的治疗方法和技术在指南中得到体现。本文主要介绍房颤筛查、卒中预防、节律控制和心室率控制等内容更新。

房颤筛查

房颤筛查有助于早期诊断和早期干预，尤其是对于无症状患者。2021版指南新增房颤筛查章节，对相关内容进行了系统阐述并提出了建议：

✓在≥65岁人群中通过检测脉搏或心电图，进行机会性房颤筛查（Ⅰ，B）；

✓定期进行起搏器和植入型心脏转复除颤器的程控随访，以发现心房高频事件（Ⅰ，B）；

✓单导联机会性筛查发现房颤心电图必须持续时间≥30 s方可确诊（Ⅰ，B）；

✓对筛查阳性者应进一步由医生临床评估，以确定房颤诊断，并纳入规范化管理（Ⅰ，B）。

注：机会性筛查是在普通人群中进行随机性筛查。
指南认为应针对房颤高危人群开展筛查，包括高龄、心衰、肥胖、高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、结构性心脏病、接受过心脏手术、隐源性卒中/短暂性脑缺血发作、遗传性心律失常患者和特殊职业人群（职业运动员）等。

卒中预防

房颤患者的卒中预防策略主要包括抗凝药物治疗和左心耳封堵。
1.抗凝治疗
推荐对所有房颤患者应用CHA₂DS₂-VASc评分进行血栓栓塞风险的评估，低危患者（男性0分、女性1分）无需接受抗凝治疗（Ⅰ，A），1分的男性和为2分的女性房颤患者应在权衡出血和获益的基础上考虑口服抗凝治疗（Ⅱa，B），≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应接受口服抗凝治疗（Ⅰ，A）。
在抗凝药物选择方面，应口服抗凝的房颤患者优先选择NOAC（Ⅰ，A），除外合并机械瓣置换术或中、重度二尖瓣狭窄患者；华法林优先推荐用于中、重度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者抗凝，亦可用于其他有抗凝适应证的房颤患者（Ⅰ，A）。
高龄（≥80岁）、肾功能受损以及存在其他出血高危险因素的患者使用NOAC时需减少剂量，降低出血风险。终末期肾衰竭或依赖透析的患者选择抗凝药物时，应个体化处理。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR保持在2.0~3.0，TTR≥70%（Ⅰ，B）；若TTR<70%，推荐更换为NOAC（Ⅰ，B）。
2.经皮左心耳封堵
经皮左心耳封堵新增了I类推荐，2015版IIa类推荐的证据级别提升至A级，指南新增了对“导管消融+左心耳封堵一站式手术”的推荐：

✓对于左心耳电隔离后的房颤患者，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅰ，C）；

✓对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱa，A）；

✓对于接受房颤导管消融治疗的患者，如存在左心耳封堵治疗的适应证，可同时行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱb，C）。

节律控制

节律控制和心室率控制是改善患者症状的两项主要措施。节律控制方法包括心脏电复律、抗心律失常药物（AAD）治疗和导管消融等。指南强调了节律控制在房颤治疗中的优选地位，建议早期节律控制：（1）症状性房颤尤其是合并心力衰竭者，早期节律控制可改善症状、生活质量和预后（Ⅰ，B）；（2）无症状性房颤患者早期节律控制亦可改善预后（Ⅱa，B）。
1.房颤复律
复律方式包括药物复律、电复律及导管消融。同步直流电复律是血流动力学不稳定房颤（Ⅰ，B）以及预激综合征旁路前传伴快速心室率房颤患者（Ⅰ，C）的首选，此外也适用于有症状的持续性或长程持续性房颤（Ⅰ，B）。对于血流动力学稳定者，可以药物复律或电复律。

AAD治疗推荐：

✓无缺血性或结构性心脏病且心功能正常的患者，普罗帕酮可作为房颤的复律药物（Ⅰ，A）；

✓缺血性和/或结构性心脏病患者，胺碘酮可作为房颤的复律药物（Ⅱa，B）。

✓电复律前使用胺碘酮、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（Ⅱa，B）。
2.长期节律控制
长期节律控制可以减少房颤复发，缩短房颤持续时间，措施包括主要包括AAD和导管消融等。
AAD治疗推荐：

✓普罗帕酮用于预防左心室功能正常且无结构性心脏病（包括明显左心室肥厚和缺血性心脏病）患者房颤复发（Ⅰ，A）；

✓决奈达隆用于预防无心力衰竭的稳定性冠心病患者或瓣膜性房颤复发（Ⅰ，A）；

✓胺碘酮可用于所有房颤患者的长期节律控制，HFrEF患者应予优选；但应高度关注其心外不良反应，并依据其严重程度考虑选用其他AAD（Ⅰ，A）；

✓胺碘酮可用于所有房颤患者的长期节律控制，HFrEF患者应予优选；但应高度关注其心外不良反应，并依据其严重程度考虑选用其他AAD（I，A）；

✓索他洛尔用于预防无心脏结构异常或无心力衰竭的稳定性冠心病患者或瓣膜性房颤复发（Ⅱb，A）。
导管消融在维持窦律方面显著优于药物，推荐：

✓症状性阵发性房颤患者，以肺静脉电隔离为主要策略的导管消融可作为一线治疗（Ⅰ，A）；

✓症状性持续性房颤患者，无论是否合并复发的主要预测因素，经至少一种Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗后效果不佳或不能耐受者，可导管消融（Ⅰ，A）；

✓合并左心室射血分数下降的房颤患者，若高度怀疑为心律失常性心肌病，可行导管消融以改善心功能（Ⅰ，B）；

✓对具有心血管危险因素的新诊断房颤患者（1年内），应积极进行包括导管消融在内的早期节律控制策略（Ⅰ，B）；

✓不合并复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者，在使用Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗前，导管消融可作为一线治疗（Ⅱa，A）；

✓伴有快慢综合征的房颤患者，导管消融可为合理治疗选择（Ⅱa，B）；

✓合并左心室射血分数下降的房颤患者，可行导管消融以改善生存率并减少心衰住院次数（Ⅱa，B）；

✓合并房颤复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者，在使用Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗前，导管消融可作一线治疗（Ⅱb，C）；

✓对具有心血管危险因素的新诊断无症状房颤患者（1年内），可积极进行包括导管消融在内的早期节律控制策略（Ⅱb，B）。

心室率控制

心室率控制包括紧急和长期的心室率控制，后者的治疗手段包括口服药物及房室结消融结合永久性心脏起搏器植入。

✓口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或地高辛可用于LVEF≥40%的房颤患者心室率控制（Ⅰ，B）；

✓口服β受体阻滞剂或地高辛可用于LVEF<40%的房颤患者心室率控制（Ⅰ，B）；

✓当单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（Ⅱa，B）；

✓宽松心室率控制（静息心率<110次/分）可作为心室率控制的初始心率目标（Ⅱa，B）；

✓对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率（Ⅱa，B）；

✓对于血流动力学不稳定或LVEF显著降低的患者，可考虑静脉使用胺碘酮以紧急控制心室率（Ⅱb，B）。
文献索引：1. 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会, 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021). 中华心律失常学杂志, 2022, 26(1): 15-88.2. 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗的建议(2018). 中国心脏起搏与心电生理杂志. 2018; 32(4): 315-365.

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