6类患者的心血管疾病预防和管理指南建议

近日，加拿大更新了心血管病预防和管理指南。本文摘编了血脂异常、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、充血性心衰、房颤等6类患者的心血管疾病预防要点，以飨读者。

01 血脂异常 

➤筛查和诊断策略

•建议≥40岁或合并其他特殊情况的任何年龄的个体，进行血脂或脂蛋白筛查（空腹或非空腹状态）。•建议40-75岁的患者每5年进行一次心血管风险评估，可使用改良的Framingham风险评分（FRS）或心血管寿命期望模型（CLEM）指导治疗，以降低重大心血管事件风险。

•建议甘油三酯>1.5 mmol/L的患者，使用非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）或载脂蛋白B（ApoB）代替低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首选的血脂参数进行筛查。（新建议）

➤治疗目标和阈值

•建议适应证患者应用他汀进行一级预防。如果进行最大耐受剂量的他汀治疗后，LDL-C始终>2.0 mmol/L或ApoB>0.8 g/L或non-HDL-C>2.6 mmol/L，则可进行附加药物治疗。依折麦布可作为首选，胆汁酸螯合剂可作为替代药物。（新建议）

➤降低风险的药物和程序治疗

•建议对LDL-C≥3.5 mmol/L的中等风险患者（改良FRS 10%-19%）进行他汀类药物治疗，以降低心血管事件风险。LDL-C<3.5 mmol/L但ApoB≥1.2 g/L或non-HDL-C≥4.3 mmol/L的中危人群，以及合并≥1种心血管危险因素的≥50岁男性和≥60岁女性也应考虑他汀类药物治疗。（更新建议）

02 ASCVD 

➤筛查和诊断策略

•考虑告知患者其终生ASCVD风险，以提高改善可修正风险因素的有效性。

➤治疗目标和阈值

•需要进行心血管康复计划的心血管疾病患者应接受有氧运动和抗阻运动，以降低心血管死亡率、减少住院率，提高生活质量。（新建议）

➤降低风险的药物和程序治疗

•对于已确诊心血管疾病的患者，应进行低剂量阿司匹林治疗（81-162 mg），以预防心血管事件。•不推荐糖尿病患者使用阿司匹林进行心血管疾病一级预防。（新建议）

•建议所有心血管疾病患者使用高强度他汀进行二级预防治疗，不能耐受高强度他汀的患者，建议使用最大耐受剂量。

03 充血性心力衰竭 

➤筛查和诊断策略

•建议对呼吸困难原因存疑的患者进行BNP/NT-proBNP水平测定，以辅助确诊或除外急性或非卧床护理环境下诊断的心衰。（新建议）

➤降低风险的药物和程序治疗

•在无禁忌证的情况下，射血分数下降的心衰（HFrEF）患者应接受以下几类药物的联合治疗，包括ARNI（或ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂。•建议患者使用袢利尿剂来控制充血和周围水肿症状。•如果HFrEF患者接受了适当剂量的指南导向药物治疗后，仍有症状，则建议使用ARNI代替ACEI或ARB进行治疗，以降低心血管死亡、心衰住院及症状。•建议ACEI不耐受、急性心梗伴心衰或心梗后LVEF＜40%的患者，在心梗后尽快应用ACEI或ARB进行治疗。•建议LVEF≤40%的急性心梗患者、有心衰症状或糖尿病的患者进行MRA治疗，以降低心血管死亡率和心血管事件住院率。

•无论HFrEF患者是否合并2型糖尿病，均建议使用SGLT-2抑制剂，以改善症状和生活质量，并降低心衰或心血管死亡，以及两者的住院风险。

04 房颤 

➤筛查和诊断策略

•建议患者进行病史和体格检查、12导联心电图、经胸超声心动图和基本实验室调查[全血计数、凝血谱、血清电解质（包括钙和镁）、肾功能、肝功能、甲状腺功能、空腹血脂谱、空腹血糖和HbA1c]。（新建议）

➤治疗目标和阈值

•当持续性房颤患者进行心率控制时，建议使用滴定心率控制药物，以使静息心率＜100 次/分。（新建议）

➤降低风险的药物和程序治疗

•建议使用“CCS算法”（CHAD-65）指导NVAF患者选择抗血栓治疗，以预防卒中或全身栓塞。（新建议）•建议为大多数房颤和≥65岁或CHADS₂≥1分的房颤患者处方OAC。（新建议）•在应用OAC治疗NVAF时，建议大多数患者应用DOAC（阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班），而非华法林。（新建议）•建议植入机械人工瓣膜以及合并中-重度二尖瓣狭窄的房颤患者应用华法林进行治疗。（新建议）•接受OAC治疗的房颤患者应在基线时，以及之后至少每年进行一次肾功能评估，以检测潜在肾脏疾病，明确OAC是否合适并调整用药剂量。（新建议）•对于房颤合并CKD的患者，应根据卒中或全身性栓塞的风险以及肾功能不全的严重程度来进行抗栓治疗。（新推荐）•建议≥65岁或 CHADS₂≥1分，且合并稳定性冠脉动脉或动脉血管疾病的房颤患者，单独进行OAC治疗。（新建议）•建议大多数虚弱的老年房颤患者进行OAC治疗。（新建议）•对于进行口服抗凝治疗后出现胃肠道或泌尿生殖系统出血的患者，在明确出血原因并纠正后，建议卒中高风险患者尽快重启抗凝治疗。（新建议）•建议将β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬或维拉帕米）作为控制无明显左室功能障碍患者（如LVEF＞40%）心率控制的一线用药。

•建议将有循证证据的β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔）作为在急性护理环境下对有明显左心室功能不全（LVEF≤40%）、血流动力学稳定型房颤患者进行心率控制的一线药物。

05 卒中 

➤筛查和诊断策略

•建议对所有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者进行血压评估和管理。

•对于栓塞性卒中或原因未明的TIA患者，如果最初的短期心电图未显示房颤，但存在疑似的心脏栓塞机制，则建议进行长期心电图监测（≥2周），以明确未进行抗凝治疗的≥55岁阵发性房颤患者（潜在的抗凝治疗候选者）。

➤治疗目标和阈值

•建议罹患缺血性卒中或TIA的患者进行降压治疗，降压目标为＜140/90 mmHg。

➤降低风险的药物或程序治疗

•在48h内出现与新发急性卒中或TIA一致的症状（尤其是短暂性局灶性运动/言语症状、持续性卒中症状）时，复发性卒中风险最高，应立即送往具有卒中管理能力的急诊科（包括on-site脑部成像，甚至急性卒中治疗）。（新建议）•除外有抗凝指征，否则建议缺血性卒中或TIA患者，进行长期抗血小板治疗作为卒中二级预防的策略，以降低卒中复发和其他血管事件风险。（新建议）•根据患者的病情和临床情况，可考虑应用阿司匹林（80-325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林联合双嘧达莫，作为继发性卒中二级预防的长期用药。

•强烈建议合并房颤的缺血性卒中或TIA患者，进行口服抗凝治疗。

06 痴呆 

可通过快速心理测量筛查工具，如AD8问卷、画钟测验、迷你认知筛查（mini-Cog）、时钟绘制等，客观地评估患者的认知功能。（新建议）

医脉通编译自：Rahul Jain, James A. Stone, Gina Agarwal, et al. Canadian Cardiovascular Harmonized National Guideline Endeavour (C-CHANGE) guideline for the prevention and management of cardiovascular disease in primary care: 2022 update. CMAJ..November 07, 2022 194 (43) E1460-E1480. DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.220138.

>>>直接点击阅读：

精彩回顾（点击查看）

❤  心血管疾病患者睡眠呼吸暂停的诊断和管理，APSC共识发布！❤  动脉粥样硬化性心血管疾病的风险评估，ASPC提出10大要点！❤  预防心血管疾病的「最佳饮食方案」，记住这10条！❤  2021 ESC心血管疾病预防指南发布，速览！❤  稳定性冠心病，缓解症状和预防心血管事件用药一览！