消化道上皮下病变的诊断与处理，2023 ACG指南要点一览！

导读

消化道上皮下病变(Subepithelial lesions ，SEL)是良性和潜在恶性病变的混合体，包括肿瘤、囊肿或腔外结构。SEL可发生于消化道的任何地方，常在内镜检查或横断面成像（CT和MRI）时偶然被发现。《2023 ACG临床指南：胃肠道上皮下病变的诊断与处理》主要针对SEL的诊断与管理提供指导建议。

根据SEL位置和大小的不同，有些可能会引起吞咽困难、显性或隐性消化道出血、慢性贫血等症状。SEL的位置使得简单的黏膜活检通常无法做出诊断，其诊断常常具有挑战性。不过，结合特征性的放射学、内镜和超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）表现，再加上EUS引导下的采样，大多数病例都可以做出明确诊断。在一些临床情况下(如SEL导致的消化道出血)，则没有必要在切除前做出诊断，因为无论病因如何，都需要进行内镜切除或手术切除。

ACG指南给出了以下推荐意见：

SEL的诊断

关键概念1

如果SEL引起症状或消化道出血，则无论病变大小如何，均可进行切除，且无需进行术前诊断。唯一的例外是胃肠间质瘤（gastric gastrointestinal stromal tumors，GIST）较大，在这种情况下，可能需要组织学确认才能允许使用新辅助治疗伊马替尼来减小肿瘤大小。

推荐1

建议在诊断非脂肪瘤性SEL时优先采用EUS，而不是内镜或造影增强横断面成像。

(条件性推荐;证据质量极低)

关键概念2

寻求诊断时，EUS不可及时，增强成像可增加有用的临床信息。在这种情况下，根据正在考量的鉴别诊断，应考虑将患者转诊到有EUS的中心。

推荐2

在评估SEL时，不推荐使用一种类型的超声内镜(前视vs斜视)。

(强推荐；证据质量低)

推荐3
不建议在EUS前的SEL评估中进行深挖洞活检（bite-on-bite biopsies）。
(条件性推荐；证据质量极低)


推荐4

建议EUS联合组织采集，以提高非脂肪瘤性SEL的诊断准确性。

(条件性推荐；证据质量极低)

关键概念3

在没有组织学诊断和/或切除SEL的情况下，应将患者纳入某种形式的监测计划，除非有高度信心认为SEL没有恶性病变的潜能。

推荐5

与无快速现场[病理]评估（rapid onsite evaluation，ROSE）的超声内镜引导细针穿刺抽吸术（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）相比，建议单独使用超声内镜引导细针穿刺活检术（endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy，EUS-FNB）或EUS-FNA联合ROSE采样。

（条件性推荐；证据质量低）

关键概念4

FNA/FNB在大小上没有固定的界限。小型SEL应根据具体情况进行治疗，具体情况取决于位置、采样的难易程度、临床病史、对监测方法的感知风险和益处，以及初次内镜切除的可能性。

推荐6

当需要术前明确诊断SEL以及EUS-FNA或FNB不能诊断时，建议使用去顶手术（unroofing technique）。

（条件性推荐；证据质量低）

SEL的治疗



推荐7

对于起源于食管和胃食管结合部固有肌层的SEL，如需要切除，建议采用隧道法内镜黏膜下肿物切除术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）或手术切除。

(条件性推荐；证据质量极低)

推荐8

对于< 2 cm的胃GIST，目前尚无足够的证据推荐手术切除与监测。鉴于其恶性潜能，建议切除>2 cm的胃GIST和所有非胃GIST。

(条件性推荐；证据质量极低)

关键概念5

对于直径<2 cm的GIST，如果临床决定切除，与手术相比，内镜治疗可作为可接受的替代治疗方法。尚无足够的证据表明任何一种内镜疗法优于其他治疗方法。

推荐9

建议使用内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除1型胃神经内分泌瘤（gastric neuroendocrine tumors，gNETs）。

（条件性推荐；证据质量极低)

关键概念6

如果目标是减瘤（debulking）或治疗持续失血，则可以对突出的2型gNET进行内镜切除术。目前尚不清楚ESD在这一情况下是否优于EMR，而切除方法的选择可能取决于当地经验。

推荐10

对于无影像学证据或EUS证据显示淋巴结肿大、不需要手术切除的低级别、小的3型gNET，建议ESD而非EMR切除。

(条件性推荐；证据质量极低)

推荐11

对于<1 cm、低级别的直肠NET，不建议采用内镜治疗(EMR vs ESD)。

(条件性推荐；证据质量极低)

参考文献：

Jacobson B C, Bhatt A, Greer K B, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Gastrointestinal Subepithelial Lesions[J]. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 2023, 118(1): 46-58.

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