《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》发布！
药物性肝损伤（DILI）是重要的药物不良反应，严重者可导致急性肝衰竭甚至死亡。《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》是对2015年版"指南"进行的更新，旨在为临床医生提供DILI识别、诊断和临床管理的专业指导。关于DILI的诊断和鉴别诊断，指南主要提出以下推荐意见。
（1）丙氨酸转氨酶（ALT）≥5×ULN；
（2）碱性磷酸酶（ALP）≥2×ULN（尤其是伴随GGT升高且排除骨骼疾病引起的ALP水平升高）；
（3）ALT≥3×ULN同时总胆红素（TBil）≥2×ULN。
未达上述阈值标准而因果关系评估为药物引起者，可界定为药物性肝脏生物化学异常。需提醒的是，上述肝脏生物化学阈值标准仅适用于急性DILI时的诊断，不适用于慢性和特殊表型DILI的临床诊断。
推荐意见
在基线和服药期间的常规监测中，应开展完整的肝脏生物化学检查，至少包括：ALT、天冬氨酸转氨酶（AST）、ALP、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、TBil、直接胆红素（DBil）、白蛋白，必要时应加测凝血酶原时间或国际标准化比值（INR）。（3，B）
诊断急性DILI时，肝脏生物化学阈值需达到下列3个标准之一：（1）ALT≥5×ULN；（2）ALP≥2×ULN（尤其是伴随GGT升高且排除骨骼疾病引起的ALP水平升高）；（3）ALT≥3×ULN同时TBil≥2×ULN。（4，B）
疑似DILI患者应常规行腹部超声进行初步排查。其他影像学手段CT/MRI、磁共振胰胆管造影（MRCP）/内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）视患者的具体情况而定。（3，B）
下述情况应怀疑DILI的可能：用药后出现ALT、AST、ALP、TBil显著升高；基线肝酶异常者，用药后出现肝酶较可获得的基线平均水平升高超过1倍而无法用基础肝病解释者；用药后出现明显非特异性肝病相关症状者；不明原因肝损伤或肝病，尤其是已排除了其他常见病因者。药物暴露史不明确者应详细追问并明确是否存在可疑药物或化学毒物暴露史。（5，B）
疑似DILI患者，建立诊断或进行因果关系评估至少需采集的病史信息包括：（1）可疑药物信息及开始和停止用药时间；（2）可疑药物和/或同类药物的既往暴露史及反应；（3）其他合并用药信息及反应；（4）疑似DILI事件的起病时间、预后、去激发的反应等；（5）伴随疾病和基础肝病或既往肝损伤史；（6）排除肝损伤其他病因。（4，B）
疑似肝细胞损伤型或混合型者，可首先排查ALT显著升高的常见病因：（1）急性甲型、乙型、丙型、戊型等各种病毒性肝炎需常规排除；（2）AIH需常规排除；（3）非嗜肝病毒感染（CMV、EBV等）、缺血性肝损伤、急性布-加综合征和威尔逊病等少见病因，视患者具体情况选择排查。（4，B）
疑似胆汁淤积型者，可首先排查ALP/GGT显著升高的常见病因：（1）排除胆道疾病或病变，可选择常规影像学检查；（2）排除原发性胆汁性胆管炎（PBC）；（3）排除胆总管结石、PSC或胰胆管恶性肿瘤等，可行ERCP或MRCP，视患者具体情况选择。（4，B）
下述情况建议肝活组织检查：（1）其他竞争性病因无法排除，尤其是AIH仍无法排除；（2）停用可疑药物后，肝酶仍持续升高者；或肝细胞损伤型患者的ALT峰值在发病后的30~60 d，胆汁淤积型患者的ALP峰值在180 d内，未下降> 50%者；（3）持续肝酶升高超过180d，怀疑存在慢性肝病和慢性DILI者；（4）疑似慢性肝病基础上的DILI，病因无法甄别者；（5）肝移植、骨髓移植等器官移植后出现的肝损伤。（4，B）
推荐RUCAM量表作为因果关系评估的主要方法。在疑似两种或多种可疑药物导致的肝损伤、疑似TCM/HDS-DILI、疑似慢性肝病基础上的DILI、新药临床试验中肝毒性评价等场景中，建议结合专家意见进行因果关系评估。（3，B）
强烈建议临床医生提醒患者避免再次暴露于相同可疑药物，尤其初次暴露导致了较为严重的肝损伤。（4，A）
诊断和鉴别诊断流程图
注：ALT：丙氨酸转氨酶；ALP：碱性磷酸酶；TBil：总胆红素；ULN：正常值上限；HAV：甲型肝炎病毒；HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；HEV：戊型肝炎病毒；AIH：自身免疫性肝炎；CMV：巨细胞病毒；EBV：EB病毒；HSV：人类疱疹病毒；PBC：原发性胆汁性胆管炎；PSC：原发性硬化性胆管炎；DILI：药物性肝损伤；HDS：草药和膳食补充剂
图 DILI的诊断和鉴别诊断流程
以上内容来源：中国医药生物技术协会药物性肝损伤防治技术专业委员会,中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）[J] .中华肝脏病杂志,2023, 31(4) : 355-384.
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