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慢加急性肝衰竭的管理，速读ACG最新指南！
The following article is from 医脉通急诊重症科 Author 医脉通
在肝硬化和慢性肝病患者中，慢加急性肝衰竭（Acute-on-Chronic Liver Failure，ACLF）正在成为主要的死亡原因，ACLF患者的预后普遍较差。2022年2月，美国胃肠病学会（ACG）发布临床指南，对慢加急性肝衰竭的定义、评估和治疗进行了阐述和更新。
ACLF的定义
通过慢性肝病、血清胆红素升高和INR延长，可以识别ACLF；存在肾、肺、循环或脑衰竭支持ACLF诊断。可以采用EASL-CLIF序贯器官衰竭评估评分或NACSELD器官衰竭评分来评估器官衰竭的严重程度。
微生物组成和微生物来源的代谢物可用作ACLF发展和预后的生物标志物，并进一步验证。
器官衰竭的管理
推荐意见：
（1）对于ACLF住院患者，建议使用短效右美托咪定进行镇静，与现有的其他药物相比，可缩短拔管时间（极低质量，有条件推荐）。
（2）对于已经接受最佳治疗的肝硬化合并ACLF患者，由于脑部疾病或呼吸衰竭仍需机械通气，不建议选择肝移植（LT）以降低死亡率（极低质量，有条件推荐）。
此外，对于肝性脑病（HE）3级或4级患者，应同时给予气道护理、评估引起精神状态改变的其他原因、治疗潜在的诱因以及HE经验性治疗。密切监测疼痛、谵妄和避免使用延长镇静时间的药物对于促进意识恢复很重要。
2. 肾衰竭
推荐意见：
（1）对于肝硬化合并2-3期急性肾损伤（AKI）的患者，与单纯使用白蛋白相比，建议静脉注射白蛋白和血管收缩剂，以改善肌酐水平（低质量，有条件推荐）。
（2）在没有高分级ACLF的肝硬化合并HRS-AKI住院患者中，建议使用特利加压素（中等质量，有条件推荐）或去甲肾上腺素（低质量，有条件推荐）来改善肾功能。
（3）对于肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者，建议在抗生素基础上使用白蛋白来预防急性肾损伤和继发器官衰竭（高质量，强推荐）。
（4）对于肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎以外感染的患者，不建议使用白蛋白来改善肾功能或降低死亡率（高质量，强推荐）。
此外，指南指出，对于1期急性肾损伤不推荐使用血管收缩剂。HRS-AKI的治疗选择包括药物治疗和肝移植，在适当的患者中考虑肾脏替代治疗（RRT）。细菌感染是肝硬化伴腹水患者发生急性肾损伤的常见诱因。对于细菌感染进行及时和明智的治疗可以避免肾衰竭的发生和进展。肝移植是肝硬化患者HRS-AKI的最终治疗方法，患者在等待肝移植时通常需要肾脏替代治疗。
3. 呼吸衰竭
推荐意见：
（1）对于肝硬化机械通气患者，不建议通过预防性使用抗生素来降低死亡率或减少机械通气持续时间（极低质量，有条件推荐）。
肝性脑病3-4级患者必须气管插管，以改善气道管理、防止误吸以及控制通气；不提倡常规使用镇静剂，以免导致拔管延迟。建议使用呼吸机的肝硬化患者使用质子泵抑制剂（PPI）。
4. 循环衰竭
较高的平均动脉压（MAP）可能会降低ACLF的风险。
去甲肾上腺素是ACLF患者的首选升压药。
5. 凝血衰竭
推荐意见：
（1）对于肝硬化合并ACLF患者，反对将INR作为评估凝血风险的一种手段（极低质量，有条件推荐）。
（2）与非肝硬化人群相比，肝硬化患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险增加（低质量，有条件推荐）。
（3）对于ACLF伴凝血指标改变患者，不建议在没有出血或择期手术的情况下输血（低质量，有条件推荐）。
（4）对于需要侵入性操作的肝硬化患者，与INR相比，建议使用血栓弹力图（TEG）或旋转式血栓弹力图（ROTEM），来更准确地评估输血需求（中等质量，有条件推荐）。
在没有禁忌证（如近期出血、严重血小板减少）的情况下，肝硬化住院患者应接受药物VTE预防。
其他临床情况的管理
推荐意见：
（1）对于住院的失代偿期肝硬化患者，建议进行感染评估，因为感染与ACLF发生和死亡率增加相关（中等质量，强推荐）。
（2）对于疑似感染的肝硬化患者，建议早期给予抗生素治疗以提高生存率（极低质量、有条件证据）。
（3）对于细菌感染而对抗生素治疗无反应的ACLF住院患者，建议怀疑MDR或真菌感染并提高检测手段（极低质量，有条件推荐）。
（4）对于有SBP病史的肝硬化患者，建议使用抗生素进行SBP二级预防，以防止SBP复发（低质量，有条件推荐）。
（5）对于需要SBP一级预防的肝硬化患者，建议每日预防性使用抗生素以预防SBP，尽管目前没有数据显示一种药物优于另一种（低质量，有条件的推荐）。
2. 酒精相关性肝炎
推荐意见：
（1）对于重症酒精相关性肝炎（MDF≥32，MELD评分>20）且无禁忌证的患者，建议口服泼尼松龙或泼尼松（40 mg/d）来降低28天病死率（中等质量，强推荐）。
（2）对于重症酒精相关性肝炎（MDF≥32，MELD评分>20），不建议使用己酮可可碱来降低28天病死率（极低质量，有条件推荐）。
3. 药物性肝损伤
引起药物性肝损伤的最常见的处方药是抗菌药物。对于可能有肝病的患者，在处方肝毒性药物时应进行监测。
文献索引：Bajaj JS, et al. Acute-on-Chronic Liver Failure Clinical Guidelines. The American Journal of Gastroenterology, 2022; 117(2): 225-252.
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