防治糖尿病肾脏病，来看2023版专家共识！

糖尿病肾脏病（DKD）是导致终末期肾病的首要病因。《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》旨在构建DKD防治的中西医结合模式和临床路径，提高DKD的临床疗效。关于DKD 的防治，共识主要提出以下内容。

01
早期筛查

早期筛查、及时诊断DKD对于阻止疾病进展至终末期肾病（ESKD）至关重要。

• 2型糖尿病（T2DM）T2DM 患者在诊断时即可伴有肾脏病变，确诊T2DM后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算的肾小球滤过率（eGFR），以后每年至少筛查1次。

• 1型糖尿病（T1DM）患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾脏病。进行科普宣教，提高患者监测、随访的依从性。

02
一般治疗 

改善生活方式，包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。

对于非透析DKD患者，蛋白质摄入应约为每日0.8 g/kg，不主张过度限制蛋白质摄入。

膳食应限制盐的摄入，对于是否需要低钠饮食，2015年KDIGO会议认为，低钠饮食能加强血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的降压及降尿蛋白效应，增加肾脏保护作用。推荐DKD患者限制盐的摄入<6 g/d，但不应低于3 g/d。

03
代谢控制 

➤降糖药

二甲双胍对T2DM 微血管病变的获益主要基于其降糖作用。二甲双胍97%以原形从肾脏排泄，在肾功能不全时有加重肾脏负担的风险，推荐在中国人群中G3a期减量，G3b期禁用。目前认为，瑞格列奈、那格列奈、格列喹酮、利格列汀可全程应用。胰高糖素样肽‑1 受体激动剂（GLP‑1RA）代表药物利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽、利司那肽可以减少蛋白尿等终点。钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）如卡格列净、达格列净、恩格列净具有降糖以外的肾脏保护作用，可显著降低肾脏复合终点事件28%~40%，对eGFR<30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1者不推荐使用。

不同分期DKD 患者的口服降糖药治疗路径见图1。

不同肾功能分期患者常用降糖药物的使用推荐见表7。

➤降压药

肾素‑血管紧张素系统阻断剂（RASi）具有降蛋白尿及肾功能保护作用，主要降低白蛋白尿。由于RASi主要通过降低肾小球高滤过而取得肾脏获益，对肾功能不全的患者，应注意安全风险。若用药2个月内，血肌酐升高>30%，应予以停用。禁用于肾动脉狭窄及其他缺血性肾病患者。对不伴高血压，无白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防。

➤调脂药

目前证据显示，良好的血脂控制可以降低糖尿病血管疾病的发生率，他汀类药物对肾功能无不良影响，在患者可耐受的前提下，推荐DKD患者接受他汀类药物治疗，但其肾脏获益临床价值仍未确定。对于他汀类药物不能耐受者，推荐使用中成药血脂康。

DKD患者的调脂药治疗路径见图2。

04
非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂 

非奈利酮是第3代强效、高选择性、非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂。临床使用须满足eGFR≥25 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1，血钾<4.8 mmol/L，同时监测血钾水平。

05
替代治疗 

不能仅根据eGFR水平决定进行透析治疗。研究显示，老年ESKD患者早期透析风险增加，尤其肺部感染与早期透析相关。eGFR<30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1的DKD患者，若合并严重的并发症，如难以纠正的高血压、顽固性水肿、心力衰竭、严重贫血、消化道中毒症状、严重的水电解质酸碱平衡紊乱，建议肾脏替代治疗，进行血液透析和腹膜透析。eGFR<15 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1，有条件的患者可以选择肾脏移植。

06
改善肾性贫血 

肾脏病持续进展，因铁缺乏、肾间质分泌促红细胞生成素的不足以及骨髓造血微环境改变等原因叠加，CKD包括DKD常合并肾性贫血。当血红蛋白≤100 g/L 时，建议使用重组人促红细胞生成素、罗沙司他和铁剂等进行治疗。当血红蛋白≤60 g/L时，或合并心力衰竭、感染或手术时，建议输注红细胞。

07
注意事项 

1.慎用或禁用肾毒性药物：非甾体类抗炎药、氨基糖甙类、两性霉素B、大剂量袢利尿剂以及抗病毒药物等谨慎使用。

2.评估对比剂使用：建议糖尿病患者在造影前接受专业医师的仔细评估，避免对比剂肾病的发生。正常人使用对比剂发生对比剂肾病的可能为3%，糖尿病患者为5%~10%，CKD 患者为10%~20%，DKD患者为20%~50%。

推荐所有eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1 患者择期静脉内含碘对比剂造影时应坚持以下原则，包括：（1）对比剂无安全剂量，应满足检查要求的最小剂量使用；（2）尽量使用低渗非离子型对比剂，如碘普胺、碘海醇、碘佛醇，除非无可替代品，不推荐G5期患者应用含钆对比剂；（3）造影后48~72 h注意监测肾功能变化；（4）检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物；（5）检查前、中和检查后充分水化。

以上内容来源：：中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会, 中国微循环学会中医与微循环专业委员会. 糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(8):690-702.

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