《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》发布！
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终末期糖尿病肾脏病患者十分常见，其包含两种情况：一是由糖尿病引起的终末期肾病（ESRD），又称之为糖尿病肾病；二是慢性肾脏病合并糖尿病，但糖尿病不是 ESRD 的病因，称之为合并糖尿病的 ESRD。然而其共同特点为心脑血管事件发生率高、外周血管条件差、感染等并发症的风险高、血糖波动大、管理难度大。《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》对终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的时机、方式选择、腹膜透析、血液透析、肾移植治疗要点进行总结并提出有关建议。
1.建议患者进入透析治疗指征：当估算肾小球滤过率（eGFR）＜15 ml/min/1.73㎡，可以做透析前准备，如果出现明显尿毒症症状，则应开始透析治疗，如：
①不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等；
②难以纠正的高钾血症；
③难以控制的代谢性酸中毒；
④难以控制的水钠潴留和顽固性高血压、严重水肿，尤其合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；
⑤尿毒症性心包炎；
⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变；
⑦其他需要进行透析的症状、体征和辅助检查结果，由医师根据具体临床情况判定。
1.建议根据患者的自身情况，由医师与患者及照顾者共同商议选择血液透析、腹膜透析或肾移植。其影响因素包括患者年龄、意愿、外周血管条件、腹部情况、操作能力、生活质量、社会经济学效益以及透析中心的经验等。
2.建议对符合移植条件的患者尽量进行肾移植，有条件时可行胰肾联合移植。与透析相比，接受肾移植ESRD患者的预后更好。
1.建议终末期糖尿病肾脏病患者腹膜透析导管置入和管理参照非糖尿病ESRD患者。
2.腹膜透析的模式选择：当前临床常用的维持性腹膜透析模式均可用于糖尿病腹膜透析患者。模式的选择应遵循个体化原则，综合考虑患者的体表面积、腹膜溶质转运类型、残余肾功能水平、溶质及水分清除的充分性、生活方式、经济水平等多种因素。
3.腹膜透析剂量的选择：对于仍具有一定残余肾功能的初始透析患者，递增式腹膜透析是一种可行的初始治疗策略。对于残余肾功能水平很低或已完全丢失的患者，需采用标准剂量透析作为初始治疗方案，并关注透析对血糖的影响，据此调整降糖药物使用。
4.递增式腹膜透析剂量往往不超过6L/d或透析日少于7d/周，常见透析处方见表1。
5.腹膜透析液的选择：根据患者整体容量情况和超滤水平选择不同葡萄糖浓度的传统腹膜透析液。传统葡萄糖透析液不利于糖尿病腹膜透析患者血糖控制，如有条件，可使用艾考糊精透析液或氨基酸透析液。
6.糖尿病腹膜透析患者的透析充分性评估参照一般腹膜透析患者。主要重点为腹膜透析患者的营养状态和溶质是否清除充分：
①腹膜透析患者临床状态良好：
➣食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。
➣处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心力衰竭、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。
➣营养状况良好，血清白蛋白≥35 g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血。
➣无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。
②腹膜透析患者溶质清除充分：
须依靠尿素清除指数、肌酐清除率等指标综合判定。小分子溶质清除应达到最低目标值：持续性不卧床腹膜透析患者要求每周总尿素清除指数≥1.7，每周肌酐清除率≥50 L/1.73㎡。应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，如有症状或体征，也应考虑透析不充分。
7.建议定期评估糖尿病腹膜透析患者的容量状态，通过严格限制水盐摄入、保护残余肾功能、合理调整透析处方、纠正高血糖等控制容量超负荷。推荐采取以下措施控制糖尿病腹膜透析患者的容量：
①严格限制水盐摄入，一般氯化钠摄入量不超过5 g/d（或钠不超过2 g/d）。摄水量量出为入，注意饮食中隐性水分的摄取；
②尽可能保护残余肾功能；
③合理的透析处方；
④严重高血糖可能导致腹膜两侧渗透浓度梯度降低、超滤减少，应予以纠正。
8.糖尿病腹膜透析患者腹膜透析相关感染性并发症的防治策略建议参照一般腹膜透析患者。
9.建议糖尿病腹膜透析患者血钾靶目标为3.5～5.0 mmol/L。
10.建议胃轻瘫的糖尿病腹膜透析患者采用低脂肪、低纤维膳食，少食多餐。
11.腹膜透析患者的血糖监测和靶目标：推荐糖尿病腹膜透析患者至少每3个月检测一次糖化血红蛋白（HbA1c）；建议遵循个体化原则，一般将HbA1c 控制在7%左右。应特别注意低血糖发生风险，对存在低血糖风险的老年患者，HbA1c 适当放宽至8.5%。下表（表2）为透析患者口服降糖药物级联的调整情况。
12.腹膜透析患者的营养治疗方面：
①蛋白质摄入量推荐采用个体化蛋白饮食方案，无残余肾功能患者蛋白质摄入量（DPI）1.0～1.2 g·kg⁻¹·d⁻¹，有残余肾功能患者DPI 0.8～1.0 g·kg⁻¹·d⁻¹；
②推荐热量摄入为35 kcal·kg⁻¹·d⁻¹（1kcal=4.184 kJ）。60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者可减少至30～35 kcal·kg⁻¹·d⁻¹。计算能量摄入时，应减去腹膜透析时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热量。
1.建议终末期糖尿病肾脏病血液透析患者个体化选择自体动静脉内瘘、移植物动静脉内瘘或带隧道和涤纶套的透析导管作为长期血管通路。
2.对预期3～6 个月内需要实施血液透析治疗的患者，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。若患者需建立移植物动静脉内瘘，可在开始透析前3～6 周建立。对于即穿型人工血管或带隧道和涤纶套的透析导管，则可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天。
3.血液透析模式：当前临床常用的维持性血液透析模式均可用于糖尿病血液透析患者。
4.血液透析频次：推荐血液透析方案为每周3次，如采用每周2次，建议延长单次透析时间。
5.终末期糖尿病肾脏病患者的血液透析充分性评估参照一般患者。
6.对于终末期糖尿病肾脏病合并糖尿病视网膜出血患者需调整透析抗凝方案。终末期糖尿病肾脏病患者常合并糖尿病视网膜出血，发生糖尿病视网膜出血时，首选无抗凝剂或枸橼酸抗凝，对于不耐受患者原则上采取短时频繁透析。
7.血液透析中低血压的防治应以预防为主，包括积极预防、早期发现、快速处理、适当扩张血容量。
8.应加强对终末期糖尿病肾脏病患者血管通路并发症的监测。
9.建议终末期糖尿病肾脏病血液透析患者每1～3个月监测血钾一次。
10.终末期糖尿病肾脏病血液透析患者血糖监测、靶目标、一般治疗和药物治疗原则与腹膜透析患者相同。建议在透析日加强血糖监测并个体化调整终末期糖尿病肾脏病患者的降糖方案。
11.血液透析开始时血糖≥27.8 mmol/L 的患者，推荐皮下注射小剂量超短效胰岛素（2～4 U），并在2 h内监测血糖水平。目标血糖水平为5.6～13.8 mmol/L。当血糖≥33.3mmol/L 时，应紧急进行血气分析、血清钾测定，有条件时行血酮体检测以排除酮症酸中毒。当频繁发生高血糖时，应由糖尿病专科医生诊治，调整患者长期降糖方案。
12.对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，血液透析前血糖＜7 mmol/L 时，推荐在血液透析起始阶段口服20～30 g低升糖指数的碳水化合物以预防血糖进一步下降。
13.对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，血液透析前血糖＜3.33 mmol/L 或出现低血糖症状时，如能够口服给药，则立即口服5～10g葡萄糖或15～20g糖类食品；如无法口服给药，则在60 s内通过血液透析回路注射50%葡萄糖溶液20 ml。每15分钟重复监测血糖，一旦血糖＜3.33 mmol/L，重复上述治疗。对于透析过程中易发生低血糖的糖尿病患者，可在血液透析前暂停一次餐前胰岛素或适当减少餐前胰岛素的用量。当频繁发生低血糖时，应由糖尿病专科医生诊治，调整患者长期降糖方案。
14.血液透析患者的营养治疗方面：
①蛋白质摄入：推荐血液透析患者蛋白质摄入量为1.0～1.2 g·kg⁻¹·d⁻¹，建议摄入的蛋白质50%以上为高生物价蛋白，补充复方α酮酸制剂0.12 g·kg⁻¹·d⁻¹可以改善患者营养状态；
②能量摄入：推荐维持性血液透析患者热量摄入为35 kcal·kg⁻¹·d⁻¹（1kcal=4.184 kJ），60 岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者可减少至30～35 kcal·kg⁻¹·d⁻¹。根据患者年龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、并发疾病和炎症水平等，制定个体化热量平衡计划。
1.终末期糖尿病肾脏病患者在进行肾移植前评估时应注意心脏评估、外周血管评估和感染评估。
2.终末期糖尿病肾脏病肾移植围术期血糖管理：建议多数糖尿病患者围手术期血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L。
3.建议终末期糖尿病肾脏病患者有条件时行胰肾移植，可通过胰肾联合移植或肾移植后胰腺移植的方式。
4.终末期糖尿病肾脏病肾移植后的糖皮质激素及免疫抑制药物使用可致血糖控制情况恶化
5.肾移植患者营养治疗实施方案：
①蛋白质摄入：肾脏移植术后应根据患者eGFR的变化适当调整蛋白摄入量，并可补充复方α酮酸制剂0.12 g·kg⁻¹·d⁻¹；
②能量摄入：根据年龄、性别、体力活动水平、身体成分、质量状况目标、eGFR 变化、合并疾病或炎症情况，摄入25～35 kcal·kg⁻¹·d⁻¹能量，以维持正常的营养状态。
1.冠心病：建议连续测定肌钙蛋白，同时结合心电图的动态变化及急性冠脉综合征症状。
2.脑卒中：终末期糖尿病肾脏病患者脑卒中发生时，应用抗血小板药物、抗凝药物及溶栓药物治疗需权衡利弊。
3.终末期糖尿病肾脏病患者出现血脂异常的风险可能较非糖尿病患者更高，但其管理原则一致。
1.建议当终末期糖尿病肾脏病患者有抑郁症、焦虑症、人格障碍、药物成瘾、认知功能障碍等表现时，应将其转至具备糖尿病知识的精神科医师处治疗。
2.对终末期糖尿病肾脏病患者进行结构化的自我管理教育计划。
参考文献：
1.中华医学会肾脏病学分会专家组. 终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南[J]. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(1): 62-75. DOI：10.3760/cma.j.cn441217-20210322-00012.
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