心衰患者的肾功能评估，ESC心力衰竭协会声明要点

发生心力衰竭（以下简称“心衰”）时，心脏和肾脏之间的相互作用常常变得混乱。在临床中，心衰和慢性肾脏病（CKD）不仅常常合并发生，而且在发展过程中具有共同的危险因素，使两者的预后恶化。1月7日，欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会（HFA）发布了心衰患者肾功能评估（贯穿心衰始终）的立场声明，指出在急慢性心衰过程中，对肾功能指标进行动态评估至关重要。

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肾功能的预后影响

在心衰患者中，肾小球滤过率（GFR）降低的预后影响已经得到证实。一项涵盖超过一百万名心衰患者的大型荟萃分析表明，CKD的存在与全因死亡率的风险加倍有关。重要的是，与左心室射血分数降低相比，GFR降低是不良结局的更强预测指标。

除了CKD的预后作用外，肾功能的动态变化也预示着不良的预后。肾功能恶化（WRF）和/或急性肾损伤（AKI）是评估心衰中肾功能动态变化时经常使用的术语。在评估心衰患者预后时，无论使用何种精确标准，WRF或AKI均与较差的预后相关。

表1 心衰患者肾功能改变的定义

肾功能恶化需要从三个方面进行考虑：（1）肾脏的血流灌注：血压下降，肾小球灌注压下降，静脉回流瘀滞等；（2）肾脏病变进展：肾小管损伤，对利尿剂反应下降；（3）药物的相关因素：RASS阻断剂有升高肌酐的不良反应，肾毒性药物的影响等。其中最影响预后的肾功能恶化是肌酐升高伴有充血加重，肾脏淤血，对利尿剂反应下降。

肾功能评估

1. 生物标志物

表2 有关心衰的实验室及心肾标志物概述

最近，对利尿剂反应的评价引起了更多关注。有关心衰的大量研究表明，对利尿剂的良好反应与更好的预后相关。另外，基于24小时尿液收集的GFR评估仅是肾功能稳定的慢性心衰患者实际GFR的良好反映。在基于公式的GFR估算不确定的情况下，可以考虑肌酐清除率（基于处于稳定状态的前提）。

在糖尿病和CKD患者中，高肾小球内压力被认为会导致肾小球膜受损并诱发足细胞功能障碍，从而导致蛋白尿。然而，白蛋白尿在心衰患者中很常见，其中1/3有微量白蛋白尿，10％有大量蛋白尿，且与预后不良有关。尽管蛋白尿可能是糖尿病和CKD肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断治疗的良好靶点，这些药物可降低蛋白尿与改善结局有关，但目前尚无证据支持心衰的相似性。

2. 肾脏成像

肾脏超声检查可以测量肾脏的大小及异常。在肾功能突然下降时可通过肾脏超声排除尿路梗阻；在开始使用RAAS阻滞剂后eGFR严重下降时，应通过肾脏超声进行肾动脉评估。在急慢性心衰中，中心静脉压的升高对GFR的影响比心输出量的降低更为明显。事实上，肾静脉压升高导致肾血流量（RBF）降低，后者是GFR的重要决定因素。

3. 基线评估

心衰指南建议对每位被诊断为心衰的患者进行常规检查，评估肾功能（肌酐，尿素和eGFR）（I级推荐，C类证据）。但是，注册数据表明，只有13%~29％的心衰患者在接受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗后接受了钾和肾功能的实验室评估。因此，应更加重视对肾功能进行适当的基线评估。

急性心衰的肾功能评估

1. 急性心衰肾功能改变的病理生理及预后

基线GFR是AHF期间WRF最重要的预测指标之一，许多血液动力学因素会影响AHF肾功能的发展（图1）。

图1 急性心衰患者肾功能改变的病理生理和时间

传统上认为，继发于心排血量不足的肾动脉灌注压力降低是导致RBF降低和随后GFR降低的主要原因。但更多数据表明，中心静脉压升高对RBF的影响更大，这与基线GFR受损以及急慢性心衰中WRF的发展有关。

在分析AHF期间肾功能变化的过程中，还应考虑对利尿剂治疗的反应（肾小管功能评估的一个指标）。现有许多指标可用于评估利尿反应，包括尿液排泄量、尿钠排泄量、净液体损失或体重变化等。

2. 急性心衰肾功能恶化的治疗

该心肺功能障碍研究小组建议，在AHF期间WRF应进行重复性的综合评估，如图2所示。

图2 急性心衰肾功能恶化的治疗流程

首先，应分析WRF的发生情况（时间、潜在原因）及其与功能状态和利尿剂反应的关系。对于利尿反应良好的患者，应努力实现完全扩容。必要时，通过钠排泄和尿液量尽早评估利尿反应，并尽早增加利尿剂剂量。此外，在所有HFrEF患者中均应考虑继续、上调和（重新）启动RAAS受体阻滞剂。数据表明，尽管血压下降，并发生了WRF，但随着RAAS受体阻滞剂剂量的增加，利尿剂的功效实际上得到了改善。PIONEER-HF试验表明，沙库巴曲缬沙坦可以在AHF期间安全启用，并与NT-proBNP减少和心衰再入院减少相关。声明建议，应遵循上述治疗流程，当传统治疗无法实现扩容时，才证明利尿反应无效。

如果利尿反应较差和/或功能状态恶化，则应积极寻找其他原因（图2）。首先，应排除潜在的可纠正原因，比如由腹水引起的尿路阻塞或腹腔内压升高。应评估总体肾脏储备，如肾脏大小、蛋白尿程度及尿沉渣等，并考虑原发性肾衰竭（如肾小球肾炎）的可能性，并进行相关诊断检查，尤其注意可能影响治疗决策的潜在病因，如狼疮等。此外，还需要进行血流动力学评估。在血流动力学稳定的患者中，WRF的存在和利尿剂反应不良可能鉴别出对利尿剂抵抗的患者。CARRESS-HF试验中所采用的阶梯式药物利尿方案能够在急性失代偿性心衰并发WRF的患者中引起明显的利尿作用。

《2016 ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》还建议考虑在血流动力学稳定的AHF患者（收缩压> 90 mmHg）中使用血管扩张药（IIa类）。然而，ROSE-HF试验中，在积极的扩容治疗的基础上添加低剂量的多巴胺或奈西立肽，72小时后并未获得更好的扩容或更少的WRF。此外，尽管血管扩张药在降低血压方面具有效果，且耐受性及安全性相对较好，但最新试验未能显示出其对心衰患者预后的有益作用。对于难治性容量超负荷和AKI的患者，应将连续性肾脏替代治疗视为一种应急治疗方案（IIa类）。另一方面，当AHF患者因利尿剂反应不良而出现灌注不足和低血压的体征和症状时，指南建议优化血液动力学状态，采用有创监护措施，并收入重症监护病房（IC类）。必要时，应考虑使用正性肌力药、升压药或临时机械支持（IIb类）。

慢性心衰的肾功能评估

1. 健康人群和心衰患者中的肾功能演变

GFR随着年龄的增长而下降。在健康人群中，eGFR平均每年下降约为0.6-1ml/min/1.73 m2。GFR的快速下降主要与高血压、糖尿病、肥胖、蛋白尿及利尿剂等危险因素有关（图3）。相关研究发现，心衰患者发展为CKD及出现GFR快速下降的可能性都更高。GISSI-HF报告显示，心衰患者的GFR平均每年下降2.57ml/min/1.73 m2，且心衰本身与eGFR明显下降独立相关。而eGFR的较快下降可带来较高的不良事件风险。

 图3 肾小球滤过率的变化及其与预后的关系和RAAS抑制剂的应用

2. 指南导向药物治疗对肾功能的影响

随着心衰的病程进展，eGFR的下降会愈加明显。但有研究显示，治疗心衰的药物可能会放缓这种下降的趋势。通过RAAS抑制肾小球输出小动脉血管舒张来降低肾小球内压，已被证明对糖尿病患者和CKD患者GFR的下降趋势有减缓作用。SGLT2抑制剂通过引起动脉血管收缩，也可导致肾小球压力的进一步降低。然而，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的使用是否与eGFR的下降程度相关，目前尚未明确。因此，对于心衰患者，尤其是合并有CKD或eGFR降低的患者，必须了解指南导向药物治疗的获益。

3. 避免损伤肾功能的疗法

治疗心衰的某些药物可能会通过损伤肾小球功能和/或增加钠的亲和力而导致心衰加重。NSAIDs主要作用在传入小动脉上，增强后者肾抵抗，从而导致RBF和GFR的降低。此外，在HFrEF中不建议在ACEI基础上使用ARB或直接肾素抑制剂，会增加WRF和高钾血症的风险。另外，不建议使用噻唑烷二酮治疗心衰患者的糖尿病，因为它们会通过上调肾远端eNaC通道而引起钠潴留。尽管有关钠盐限制的重要性在心衰方面存在争议，但指南建议通过稳定的饮食摄入钠，且不超过6 g。

4. 慢性心衰肾功能恶化的治疗

心衰患者需要定期随访和监测生化参数，以确保用药的安全性和最佳剂量，并检测可能需要改变管理计划的并发症或疾病进展。图4反映了该工作组认可的慢性心衰WRF治疗方法。

图4 慢性心衰肾功能恶化的治疗流程

《2016 ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》建议，如果患者使用稳定剂量的RAAS抑制剂，应至少每4个月分析一次血清肌酐、尿素、eGFR、钠、钾。对于进展期慢性肾病患者，KDIGO指南建议每3个月进行一次实验室检查。在RAAS抑制剂的滴定过程中，应进行更频繁的实验室检测，ESC指南建议在MRA上滴定后5-7天内和ACEI或ARB上滴定后2周内检查肌酐和钾。同样，在更改包括MRA在内的神经激素阻滞剂的剂量之前，需要排除血钾假性升高的溶血作用。

尽管尿钠浓度在AHF中具有很强的预测能力，但有关慢性心衰患者尿液中尿钠含量的可用数据有限。一项最新研究表明，在校正NT-proBNP和eGFR后，尿钠浓度低的稳定慢性心衰患者更容易出现AHF。此外，在AHF发生前一周尿钠浓度显著下降。但是，常规使用简单的生物标志物（如尿钠）指导治疗（例如利尿剂或盐分限制）的临床适用性仍有待确定。

结论

肾功能受损是心衰最有力的预后指标之一。因此，合理分析肾功能的变化对于急慢性心衰的最佳治疗至关重要。在评估GFR的基础上，特别是在AHF期间，评估肾小管功能（利尿剂反应）的方法，可以确保适当的肾功能评估和盐水平衡的恢复。同样，在慢性心衰患者中，在滴定RAAS抑制剂时对血清肌酐变化的正确解释有助于实现最优治疗方案。

文章摘译自：Wilfried Mullens, Kevin Damman, Jeffrey M. Testani, et al. Evaluation of kidney function throughout the heart failure trajectory – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2020; doi:10.1002/ejhf.1697.

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