《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》发布！
《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》的内容涵盖DKD的定义、筛查、诊断、分期、评估及防治。目的是帮助临床医师对DKD患者进行规范化管理，早期防治DKD，改善DKD患者的预后。
糖尿病肾脏病的定义与筛查
糖尿病肾脏病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹，且持续超过3个月。
《指南》推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及T2DM患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次，筛查流程图见图1。
注：DKD为糖尿病肾脏病；T2DM为2型糖尿病；T1DM为1型糖尿病；eGFR为估算的肾小球滤过率；UACR为尿白蛋白/肌酐比值；DM为糖尿病；NDKD为非糖尿病性肾脏病；CKD为慢性肾脏病；CVD为心血管病；ESRD为终末期肾病
图1 DKD筛查、诊断、评估流程图
DKD的诊断与鉴别诊断
《指南》指出，在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD。
1.排除干扰因素的情况下，在3~6个月内的3次检测中至少2次UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h（≥20ug/min）。
2.eGFR＜60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹持续3个月以上。
3.肾活检符合DKD的病理改变。
糖尿病发生肾损害而伴有以下任一情况时，需考虑非糖尿病性肾脏病（NDKD）的可能性，当出现（1）~（4）中的情况时，应当进行肾活检以明确诊断。
（1）T1DM病程较短（＜10年）或未合并DR。
（2）eGFR迅速下降。
（3）尿白蛋白迅速增加或出现肾病综合征。
（4）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）。
（5）顽固性高血压。
（6）合并其他系统性疾病的症状或体征。
（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降＞30%。
（8）肾脏超声发现异常。
DKD的分期——根据GFR及尿白蛋白水平
《指南》建议：确诊DKD后，应根据GFR及尿白蛋白水平进一步判断CKD分期，同时评估DKD进展风险及明确复查频率。建议DKD的诊断应包括病因、GFR分期和UACR分级。
例如，某DKD患者的GFR为50ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹、UACR为80 mg/g，诊断为DKD G3aA2，对应的DKD进展风险为高风险，应每年至少随访2次。
表1 按GFR和UACR分级的CKD进展风险及就诊频率
一般治疗——营养、生活方式、体重管理
1.营养
➤总热量：推荐DKD患者每天总能量摄入为25~30 kcal/kg，其中碳水化合物供能占50%~65%，蛋白质供能占15%~20%；
➤蛋白质：对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹，而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.0~1.2 g·kg⁻¹·d⁻¹；
➤钠、钾：DKD患者每日的钠摄入量应低于2.3g（约相当于6.0g氯化钠的钠含量）。
2.生活方式
➤戒烟：戒烟或减少吸烟是预防和延缓DKD的重要手段；
➤运动：DKD患者应进行每周至少150min（例如每周5次、每次30min）的与心肺功能相匹配的运动。
3.体重控制及减重手术
超重和肥胖可增加T2DM患者的CVD和肾脏病风险，有效的体重管理是DKD治疗的重要辅助手段。
血糖控制目标——个体化原则
在制定DKD患者的血糖控制目标，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。应根据患者自身情况确定TIR控制目标，DKD患者TIR目标一般应＞50%，葡萄糖低于目标范围时间应＜1%。推荐HbA1c联合自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）作为DKD患者血糖控制状况的评估方式。
注：DKD为糖尿病肾脏病；HbA1c为糖化血红蛋白
图2 DKD患者HbA1c的个体化控制目标
降糖药物——参照“选择流程图”，根据eGFR水平调整剂量
药物选择的一般原则：T2DM合并DKD的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考虑患者的心、肾功能情况，并根据eGFR调整药物剂量；尽量避免使用低血糖风险较高的药物；还应考虑其他并发症、体重、经济状况及患者偏好等因素。
表2 根据eGFR分期的降糖药物剂量调整一览表
注：a具有肾脏获益证据的GLP⁃1RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）
图3 确诊DKD的T2DM患者降糖药物选择流程图
血压控制——推荐以130/80mmHg为控制目标
血压控制目标：DKD患者的血压控制目标应个体化，推荐DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为＜130/80 mmHg，舒张压不低于70mmHg。
降压药物选择
1.ACEI或ARB
➤DKD伴高血压患者推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。
➤不伴有高血压的DM患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DKD的一级预防。
用药注意：
➤ACEI或ARB类药物可安全地用于血清肌酐≤265 umol/L（3.0 mg/dl）的患者。
➤联用ACEI和ARB类药物未进一步增加肾脏获益，反而增加高钾血症和eGFR短期内迅速下降的风险。不推荐联合使用ACEI和ARB类药物，而使用双倍剂量的ACEI或ARB类药物可能获益更多。
➤在使用ACEI或ARB类药物期间，应定期监测UACR、血清肌酐及血钾，及时调整方案。一般认为用药两个月内血清肌酐升高幅度＞30% 应停用ACEI或ARB类药物，并寻找可能的原因（如肾缺血等）；用药期间出现高钾血症也应及时停药并给予相应治疗。
2. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
目前常用的MRA包括螺内酯（第一代）和依普利酮（第二代）。在RAAS阻断剂基础上加用MRA可有效控制血压并降低白蛋白尿，但需要注意高钾血症、AKI及男性乳房发育的风险。Finerenone作为第三代MRA对盐皮质激素受体具有更高的选择性和亲和力，在降低CKD患者的白蛋白尿同时不增加高钾血症风险。
注：DKD为糖尿病肾脏病；ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB 为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CCB 为钙通道阻滞剂；MRA为盐皮质激素受体拮抗剂。1 mmHg=0.133 kPa
图4 DKD患者降压流程图
调脂治疗——推荐LDL-C目标＜2.6mmol/L
推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）作为血脂控制的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）为次要目标。推荐DKD患者的LDL⁃C目标值＜2.6 mmol/L，其中ASCVD极高危患者的LDL⁃C应＜1.8 mmol/L。
调脂药物选择
➤他汀类药物一般无肾脏损伤作用，在起始治疗时应选用中等强度的他汀，根据患者疗效及耐受情况进行剂量调整。
➤若DKD患者的甘油三酯＞5.6 mmol/L时应首选贝特类药物降低甘油三酯水平，以减少急性胰腺炎发生的风险。
➤若使用他汀类药物出现不良反应时，可减少他汀类药物用量并联合使用依折麦布，但不推荐单独使用依折麦布。
参考资料：中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志, 2021, 13(8): 762-784. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210706-00369.
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