SGLT-2i升级为一线用药！《2020KDIGO：慢性肾脏病者糖尿病管理指南》重磅发布！

导读：国际最具权威性肾病学术机构之一的“改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）”，于近日颁布了《2020KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》。

与其他指南最为明显的区别是，本指南明确推荐“二甲双胍联合SGLT-2i”作为糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者的一线降糖方案。

此外，本部实践指南除外给出了糖尿病合并CKD人群的药物推荐流程，更是就二甲双胍、SGLT-2i起始用药方案、用药剂量的调整给出了具体的推荐策略（依患者eGFR水平），对于疾病管理和药物的规范使用重要临床参考意义，小编对主要内容进行了编译，供各位老师参考。

本文着重分享“糖尿病合并CKD患者的血糖监测和目标”及“降糖方案推荐”两个章节，其余章节的编译内容见今日二条。

指南共包括五个章节：

1.糖尿病合并CKD患者的综合护理

2.糖尿病合并CKD患者的血糖监测和目标

3.糖尿病合并CKD患者的生活方式干预

4.2型糖尿病合并CKD患者的降糖方案推荐

5.患者管理方案

推荐级别：推荐强度分为1级和2级（推荐力度1级＞2级），证据级别分为A（高）、B（中）、C（低）和D（非常低）。

慢性肾脏疾病（CKD）的定义和分期

CKD被定义为肾脏结构或功能异常，持续时间＞3个月，有损健康。CKD依病因（Cause）、GFR水平（G1-G5）和蛋白尿水平（A1-A3）进行分级，简称CGA。

注：绿色：低风险；黄色：中等风险：橘黄色：高风险；红色：风险非常高

表1 CKD分级（依GFR和白蛋白尿）

糖尿病合并CKD患者的血糖监测和目标

2.1血糖监测

推荐2.1.1：推荐使用糖化血红蛋白（HbA1c）来监测糖尿病合并CKD患者的血糖控制情况（1C）。

实践建议2.1.1：每年2次HbA1c的监测是合理的，不过，如果血糖未达标或降糖治疗方案经过调整后，建议每年检测4次。

实践建议2.1.2：随着CKD进展（G4-G5），HbA1c的准确度和精密度会随之下降，特别是在接受透析治疗的患者中，HbA1c检测的可靠性较低。

实践建议2.1.3：当HbA1c与直接测量的血糖水平或临床症状不一致时，可采用血糖管理指标（GMI） [由连续血糖监测（CGM）数据衍生得出]来评估血糖水平。

实践建议2.1.4：当使用低血糖风险较高的降糖药物时，使用CGM进行每日血糖监测或自我血糖监测（SMBG）有助于预防低血糖，改善血糖控制。

实践建议2.1.5：对于不选择CGM或SMBG进行日常血糖监测的患者，应首选低血糖风险较低的降糖药物，剂量应与eGFR水平相适应。

实践建议2.1.6：CGM设备正在快速发展，并已具有多种功能（如实时和间歇扫描的CGM）。更先进的CGM设备可能会为某些患者提供获益。

2.2血糖控制目标

推荐2.2.1：对于糖尿病合并CKD患者（未接受透析治疗），推荐个体化的HbA1c的目标范围，范围为＜6.5%~＜8.0%。（图9）（1C）

注：G1：eGFR≥90ml/min/1.73m²；G5：eGFR＜15ml/min/1.73m²

图9 个体化HbA1c目标与相关因素

实践建议2.2.1：使用CGM或SMBG进行血糖监测以及选择无低血糖风险的降糖药物有助于安全实现较低的HbA1c目标（如＜6.5%或＜7.0%）。

实践建议2.2.2：在某些患者中，CGM目标[如TIR（time in range）和TIH（time in hypoglycemia）]，可以替代HbA1c来确定血糖目标。

2型糖尿病合并CKD患者的降糖方案推荐

实践建议4.1：血糖管理包括生活方式改善、二甲双胍和SGLT-2i的一线治疗和增加其他降糖药物（当血糖控制不佳时）（图18）。

图18 T2DM合并CKD患者的用药路径

实践建议4.2：T2DM合并CKD并且eGFR≥30ml/min/1.73m²者，将会受益于二甲双胍联合一种SGLT-2i的用药方案。

实践建议4.3：在选择除二甲双胍和SGLT-2i外的其他降糖药物时，应以患者偏好、共病、eGFR和成本作为指导，一般首选胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）（图20）。

图20 药物个体化选择方案（除SGLT-2i和二甲双胍外）

4.1二甲双胍的使用建议

推荐4.1.1：对于T2DM合并CKD，并且eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者，建议使用二甲双胍（1B）。

实践建议4.1.1：对于接受肾脏移植伴有T2DM且eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者，对于二甲双胍的推荐建议与T2DM合并CKD患者相同。

实践建议4.1.2：起始二甲双胍治疗后，应监测患者eGFR，当eGFR＜60ml/min/1.73m²时增加监测频率（图22）。

实践建议4.1.3：当eGFR＜45 ml/min/1.73m²（对于部分患者当eGFR为45-59ml/min/1.73m²）时，调整二甲双胍的剂量（图22）。

➤对于介于45-59ml/min/1.73m²之间的eGFR，在患者易发生低灌注和低氧血症的情况下，可以考虑减少剂量。

➤当eGFR下降到30-45ml/min/1.73m²时，最大剂量应减半；

➤当eGFR下降到＜30ml/min/1.73m²或接受透析治疗时，停止治疗。

实践建议4.1.4：对于服用二甲双胍超过4年的患者，应监测是否缺乏维生素B12。

图22 二甲双胍推荐使用路径

4.2 SGLT-2i的使用建议

推荐4.2.1：对于T2DM合并CKD，并且eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者，建议使用SGLT-2i（1A）。

实践建议4.2.1：对于血糖未达标或目前血糖达标且追求安全实现更低的血糖目标者，可将一种SGLT-2i可添加到其他降糖药物中（图24）。

图24 启用SGLT-2i方案（对于当前已使用其他降糖药物的T2DM合并CKD且eGFR≥30ml/min/1.73m²患者）

实践建议4.2.2：对于额外降糖药物可能增加低血糖风险的患者（如那些接受胰岛素或磺脲类药物治疗且目前已达到血糖指标的患者），可能需要停止或减少除二甲双胍以外降糖药物的剂量，以实现SGLT-2i的添加。

实践建议4.2.3：在选择SGLT-2i时，应优先考虑经证实的对肾脏或心血管有益的药物，并将eGFR考虑在内。

实践建议4.2.4：考虑酮症风险增加，对于长时间禁食、接受手术或处于重大疾病期间的患者，不使用SGLT-2i是合理的。

实践建议4.2.5：如患者有低血容量风险，考虑起始SGLT-2i治疗前减少噻嗪类或循环利尿剂的剂量，告知患者血容量不足和低血压的症状，并在起始用药后监测血容量状态。

实践建议4.2.6：起始SGLT-2i治疗后，eGFR可能出现可逆性下降，通常不需要停止治疗。

实践建议4.2.7：一旦起始SGLT-2i，即使患者eGFR低于30ml/min/1.73m²，继续使用SGLT-2i也是合理的，除非不耐受或启动肾脏替代治疗。

实践建议4.2.8：肾移植受者可能受益于SGLT-2i治疗，但免疫抑制和潜在感染风险增加，不过目前尚未对相关人群进行充分研究；因此，并不推荐SGLT-2i用于此类人群（见推荐4.2.1）。

4.3 GLP-1RA的使用建议

推荐4.3.1：对于已使用二甲双胍和SGLT-2i但仍未达到个体化血糖目标的患者，或者无法使用这些药物的患者，推荐使用长效GLP-1 RA（1B）。

实践建议4.3.1：选择GLP-1RA时，应优先考虑有文献证明对心血管有益的药物。

实践建议4.3.2：为了尽量减少胃肠道副作用，可以从低剂量起始，然后逐渐滴定。

实践建议4.3.3：GLP-1RA不应与DPP-4i联合使用（GLP-1 RA should not be used in combination with DPP-4i）。

实践建议4.3.4：GLP-1RA单独使用，低血糖的风险通常较低，但当GLP-1RA与其他药物（如磺酰脲类药物或胰岛素）联合使用时，风险会增加，磺酰脲和/或胰岛素的剂量可能需要减少。

医脉通编译整理自：Improving Global Outcomes（KDIGO）Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int.2020;98（4S）：S1–S115.

原文请见“阅读原文”

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